慢性心力衰竭-病理生理.ppt

第一节概述
心力衰竭（heartfailure）：在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和/或舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，以至不能满足机体代谢需要的病理生理过程。第二节心力衰竭的病因、诱因与分类2、容量负荷又称前负荷过重：是指心脏舒张时承受的容量负荷过大。
左室容量负荷过重：
主动脉瓣，二尖瓣关闭不全。
左室容量负荷过重：
肺动脉瓣，三尖瓣关闭不全
双室容量负荷过度：
高动力循环状态（一）感染特别是呼吸道感染是心力衰竭重要诱因。感染诱发心力衰竭的机制：①②③④
（二）酸中毒及高钾血症
1、酸中毒酸中毒诱发心力衰竭的机制： ①②③
2、高钾血症
（三）心律失常1、2
（四）妊娠与分娩妊娠与分娩诱发心力衰竭的机制：1、2
（五）其他因素三分类（二）根据心力衰竭发生的速度分类2、高输出量性心力衰竭：心衰时心输出量较发生心力衰竭前有所降低，但其值仍属正常，甚至高于正常。造成这种心衰的主要原因是甲亢，严重贫血，妊娠，维生素B1缺乏，动-静脉瘘形成的高动力循环状态，由于血容量增加，心脏前负荷显著增加，心输出量增加，供氧相对不足，能量消耗过多，容易发生心力衰竭。
心衰时心衰前
正常水平≤心输出量＜心输出量（四）根据心力衰竭的发病部位分类②长期左心衰竭使右室后负荷过重而发生右心衰竭或者右心衰竭，经肺循环回流到左心的血量减少，使左心输出量下降，冠脉灌流减少而发生左心衰竭。
（五）根据心肌舒缩功能障碍分类
1、收缩功能不全性心力衰竭（收缩性衰竭）：因心肌收缩功能障碍引起的心力衰竭。常见于高血压性心脏病，冠心病等。
2、舒张功能不全性心力衰竭（舒张性衰竭）：因心肌舒张功能障碍引起的心力衰竭。见于二尖瓣或三尖瓣狭窄，缩窄性心包炎，肥大性心肌病等。第三节心力衰竭的发生机制（一）收缩相关蛋白质的破坏（1）心肌细胞凋亡诱导因素：③钙稳态失衡：心力衰竭时，由于能量代谢紊乱，造成ATP缺乏，或自由基生成过多损伤细胞膜，肌浆网膜或酸中毒等因素的作用均可引起细胞钙稳态失衡。
④线粒体功能异常：心力衰竭时，由于缺氧，能量代谢紊乱，线粒体跨膜电位下降，膜通透性增大，细胞凋亡启动因子，从线粒体内释放出来，引起细胞凋亡。
心肌细胞凋亡在心力衰竭发病中的作用就是引起心肌细胞数量减少，收缩相关蛋白质的破坏，使心肌收缩性减弱。（二）心机能量代谢紊乱1、能量生成障碍Na+

Ca2+④收缩蛋白、调节蛋白等功能蛋白质的合成更新需要ATP，ATP不足这些蛋白质的含量会减少，直接影响心肌的收缩性。
2、能量利用障碍
最常见的原因是长期心脏负荷过重而引起的心肌过度肥大。过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶的活性下降，即使心肌ATP含量是正常的也不能正常利用ATP。肌球蛋白ATP酶的活性与肌球蛋白ATP酶的种类及其数量有关。
种类组成活性
V1α、α肽链最高
V2α、β肽链次之
V3β、β肽链最低
过度肥大心肌其肌球蛋白ATP酶活性下降的原因是该酶的肽链结构发生变异，由原来高活性V1型ATP
酶逐步转变为低活性的V3型ATP酶，使心肌ATP利用障碍。
(三）心肌兴奋——收缩耦联过程
心肌兴奋的电活动由Ca2+和收缩的机械活动耦联在一起。

细胞外Ca2+与TnC肌动、肌球蛋
Ca2+内流结合白形成横桥

心肌除极化胞浆[Ca2+]↑心肌收缩
（10-5moI/L）

肌浆网Ca2+激活水解ATP
释放Ca2+ATP酶释放能量Ca2+移致
细胞外

心肌复极化胞浆[Ca2+]↓Ca2+与TnC横桥解除心肌舒张
（10-7mol/L）分离

肌浆网
摄取Ca2+
从心肌兴奋—收缩耦联过程中可以看出，发动心肌收缩的物质是Ca2+，Ca2+和TnC的结合和分离是兴奋—收缩耦联的中心环节。胞浆内Ca2+的浓度是兴奋—收缩耦联的重要因素。▲调节胞浆Ca2+浓度的因素
（1）心肌细胞钙泵，即Ca2+-Mg2+-ATP酶，其分布是：
①细胞膜钙泵②肌浆网钙泵③线粒体钙泵
（2）心肌细胞膜Na+-Ca2+交换体，又称Na+-Ca2+交换蛋白
心肌兴奋—收缩耦联障碍的机制（2）肌浆网Ca2+储存量减少
钙储存蛋白：集钙蛋白，钙网蛋白。
（3）肌浆Ca释放量下降：①Ry-受体②③
2、胞外Ca2+流障碍
钙通道分：“膜电压依赖性”Ca2+通道和“受体操纵性”Ca2+通道。
①“膜电压依赖性”Ca2+通道
②“受体操纵性”Ca2+通道三、心室舒张功能障碍心室顺应性常以P-V曲线表示心室顺应性下降的常见原因：心肌肥大室壁增厚，心肌炎，水肿，纤维化及间质增生等。
●心室顺应性下降可诱发或加重心力衰竭：
1、由于心室顺应性下降，心室的扩张充盈受到限制，导致心输出量减少。
2、由于P-V曲线左移，当左室舒张末期容积扩大时，
左室舒张末期压力会进一步增大，肺静脉压随之上升，从而出现肺淤血，肺水肿等左心衰竭