慢性心力衰竭病理生理培训课件.ppt

第二节心力衰竭的病因、诱因与分类2、容量负荷又称前负荷过重：是指心脏舒张时承受的容量负荷过大。
左室容量负荷过重：
主动脉瓣，二尖瓣关闭不全。
左室容量负荷过重：
肺动脉瓣，三尖瓣关闭不全
双室容量负荷过度：
高动力循环状态（一）感染特别是呼吸道感染是心力衰竭重要诱因。感染诱发心力衰竭的机制：①②③④
（二）酸中毒及高钾血症
1、酸中毒酸中毒诱发心力衰竭的机制： ①②③
2、高钾血症
（三）心律失常1、2
（四）妊娠与分娩妊娠与分娩诱发心力衰竭的机制：1、2
（五）其他因素三分类（二）根据心力衰竭发生的速度分类2、高输出量性心力衰竭：心衰时心输出量较发生心力衰竭前有所降低，但其值仍属正常，甚至高于正常。造成这种心衰的主要原因是甲亢，严重贫血，妊娠，维生素B1缺乏，动-静脉瘘形成的高动力循环状态，由于血容量增加，心脏前负荷显著增加，心输出量增加，供氧相对不足，能量消耗过多，容易发生心力衰竭。
心衰时心衰前
正常水平≤心输出量＜心输出量（四）根据心力衰竭的发病部位分类②长期左心衰竭使右室后负荷过重而发生右心衰竭或者右心衰竭，经肺循环回流到左心的血量减少，使左心输出量下降，冠脉灌流减少而发生左心衰竭。
（五）根据心肌舒缩功能障碍分类
1、收缩功能不全性心力衰竭（收缩性衰竭）：因心肌收缩功能障碍引起的心力衰竭。常见于高血压性心脏病，冠心病等。
2、舒张功能不全性心力衰竭（舒张性衰竭）：因心肌舒张功能障碍引起的心力衰竭。见于二尖瓣或三尖瓣狭窄，缩窄性心包炎，肥大性心肌病等。第三节心力衰竭的发生机制（一）收缩相关蛋白质的破坏（1）心肌细胞凋亡诱导因素：③钙稳态失衡：心力衰竭时，由于能量代谢紊乱，造成ATP缺乏，或自由基生成过多损伤细胞膜，肌浆网膜或酸中毒等因素的作用均可引起细胞钙稳态失衡。
④线粒体功能异常：心力衰竭时，由于缺氧，能量代谢紊乱，线粒体跨膜电位下降，膜通透性增大，细胞凋亡启动因子，从线粒体内释放出来，引起细胞凋亡。
心肌细胞凋亡在心力衰竭发病中的作用就是引起心肌细胞数量减少，收缩相关蛋白质的破坏，使心肌收缩性减弱。（二）心机能量代谢紊乱1、能量生成障碍Na+

Ca2+④收缩蛋白、调节蛋白等功能蛋白质的合成更新需要ATP，ATP不足这些蛋白质的含量会减少，直接影响心肌的收缩性。
2、能量利用障碍
最常见的原因是长期心脏负荷过重而引起的心肌过度肥大。过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶的活性下降，即使心肌ATP含量是正常的也不能正常利用ATP。肌球蛋白ATP酶的活性与肌球蛋白ATP酶的种类及其数量有关。
种类组成活性
V1α、α肽链最高
V2α、β肽链次之
V3β、β肽链最低
过度肥大心肌其肌球蛋白ATP酶活性下降的原因是该酶的肽链结构发生变异，由原来高活性V1型ATP
酶逐步转变为低活性的V3型ATP酶，使心肌ATP利用障碍。
(三）心肌兴奋——收缩耦联过程
心肌兴奋的电活动由Ca2+和收缩的机械活动耦联在一起。

细胞外Ca2+与TnC肌动、肌球蛋
Ca2+内流结合白形成横桥

心肌除极化胞浆[Ca2+]↑心肌收缩
（10-5moI/L）

肌浆网Ca2+激活水解ATP
释放Ca2+ATP酶释放能量Ca2+移致
细胞外

心肌复极化胞浆[Ca2+]↓Ca2+与TnC横桥解除心肌舒张
（10-7mol/L）分离

肌浆网
摄取Ca2+
从心肌兴奋—收缩耦联过程中可以看出，发动心肌收缩的物质是Ca2+，Ca2+和TnC的结合和分离是兴奋—收缩耦联的中心环节。胞浆内Ca2+的浓度是兴奋—收缩耦联的重要因素。▲调节胞浆Ca2+浓度的因素
（1）心肌细胞钙泵，即Ca2+-Mg2+-ATP酶，其分布是：
①细胞膜钙泵②肌浆网钙泵③线粒体钙泵
（2）心肌细胞膜Na+-Ca2+交换体，又称Na+-Ca2+交换蛋白
心肌兴奋—收缩耦联障碍的机制（2）肌浆网Ca2+储存量减少
钙储存蛋白：集钙蛋白，钙网蛋白。
（3）肌浆Ca释放量下降：①Ry-受体②③
2、胞外Ca2+流障碍
钙通道分：“膜电压依赖性”Ca2+通道和“受体操纵性”Ca2+通道。
①“膜电压依赖性”Ca2+通道
②“受体操纵性”Ca2+通道三、心室舒张功能障碍心室顺应性常以P-V曲线表示心室顺应性下降的常见原因：心肌肥大室壁增厚，心肌炎，水肿，纤维化及间质增生等。
●心室顺应性下降可诱发或加重心力衰竭：
1、由于心室顺应性下降，心室的扩张充盈受到限制，导致心输出量减少。
2、由于P-V曲线左移，当左室舒张末期容积扩大时，
左室舒张末期压力会进一步增大，肺静脉压随之上升，从而出现肺淤血，肺水肿等左心衰竭的表现。
P-V曲线左移→LVEDV↑→LVEDP↑→PVP↑→肺淤血，水肿
四、心脏各部舒缩活动的不协调性第四节心力衰竭时机体的代偿反应根据Frank—Starling定律