护理文书书写要求ppt课件.ppt

护理文书的书写要求《医疗事故处理条例》第十条、第二十八条中涉及有关护理记录的规定。第一节基本概念
护理文书：体温单
医嘱单
手术清点记录单
病危（病重）护理记录单
第二节书写基本规范
1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
3、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后用同色笔在错字的右上角更改字，并在括号内注明修改者的姓名。5、应当按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师/学生。
6、度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。
7、上级人员修改或补充下级人员护理文书时，应用红色水笔，签名并注明修改日期。8、因抢救急、危重患者未能及时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据时补记，并加以注明。
二、各种记录单书写要求（二）40～42℃之间相应时间栏（三）体温描记要求（四）脉博描记要求(五)底栏24h出入量记录
1、入量：包括食物的含水量、饮水量、液体、血液在相应时间内的实际入量。
2、出量：包括尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。异常时将其颜色、性质记录于病情栏内。
3、应于每日晨间7时记录结束后,用红笔划两条红线,以蓝（黑）笔总结并将24小时出入量或尿量记录于体温单的主要时段栏内。医嘱种类长期医嘱：有效时间在24小时以上。在医生写明停止时间后失效。
临时医嘱：有效时间在24小时以内的医嘱。
医嘱单记录要求（一）医嘱单记录要求（二）第三节护理记录（根据温州市护理质控的初步意见）压疮风险评估住院患者坠床/跌倒危险因子评估表

3、日常交班住院病历的保管和管理

1、入院后:护士将所有的医疗文件按住院病历顺序排列好，置病历夹内保管。
2、出院后:医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，护士按出院病历排列顺序整理好，交病案室管理和保存。3、住院期间:护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”。
①妥善保管，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历。
②本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历。
③未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意。
④复印病历：患者身份证——医务科证明——指定人员将病历送到指定地点复印（根据《医疗事故处理条例》中规定能提供复印的资料）。
书写不当之处：请多提宝贵意见