美国重型颅脑损伤诊治指南解读.ppt

美国重型颅脑损伤救治指南第四版解读治疗1、去骨瓣减压2、预防性亚低温3、高渗性治疗4、脑脊液引流5、通气治疗6、麻醉剂、镇痛剂、镇静剂不推荐使用巴比妥类药物诱发EEG的爆发抑制状态以预防颅内压增高的发展。
对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。
尽管丙泊酚被推荐用于控制颅内压，但不推荐用于改善死亡率或6个月预后。需要注意，大剂量的丙泊酚将导致显著并发症。
类固醇激素：恢复脑水肿组织的血管通透性方面有一定作用，减少脑脊
液生成，减少自由基生成等。

不推荐使用类固醇药物改善预后或降低ICP。
对严重TBI患者，禁忌使用大剂量甲强龙，因其与死亡率增加有关。对于我们想知道的
营养启动时机？
热量提供的最佳途径是？（肠内/肠外/两者同时）
需要提供给患者多少热量以达到最佳恢复目的？
营养支持除了需要三大物质还需要什么？
胰岛素在控制危重患者血糖方面起到什么作用？
此版指南并没有相关推荐。。。
推荐至少在伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿。
推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎发病率。
与之前版本指南的差别：
更加强调早期给予营养及给予途径，其余无变化。重型颅脑损伤因必要的机械通气预防气道梗阻、误吸和相对缺氧，以及有创监测，会增加患者的感染易感性
总体获益大于该操作并发症时，推荐早期气管切开可减少机械通气天数。
不推荐使用碘伏口腔护理以减少呼吸机相关肺炎，并且它可增加ARDS的发生。
放置脑室外引流管时抗菌浸渍的导管被认为可预防导管相关感染。因存在原发颅脑损伤所致高凝状态、长时间卧床和局灶性运动功能障碍，重型TBI患者有发生VTE的高风险。

低分子肝素或小剂量普通肝素可结合机械预防措施；
但是，有颅内出血增加风险。
除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出血增加风险，可以考虑药物预防。
尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂量及
时机。不推荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫(PTS)。
当预期效果优于相关并发症风险时，推荐苯妥英用于降低早期PTS癫痫发病率（伤后7天内）。但是，早期PTS与不良预后无关。
就预防早期PTS的效果及药物毒性而言，较之苯妥英，当前尚无充分证据推荐使用左乙拉西坦。1、颅内压
2、脑灌注压
3、进阶脑监测推荐使用ICP监测数据治疗重型TBI患者，以减少院内和伤后两周死亡率。
在所有可能挽救的TBI（复苏术后GCS评分3-8分）且头颅CT异常患者中，推荐监测ICP。
异常头颅CT是指颅内血肿、脑挫伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压。
在重型TBI患者头颅CT正常时，满足以下两点，需考虑行ICP监测：年龄＞40岁，单侧或双侧的特定运动姿势，或收缩压＜90mmHg。脑灌注压是血液流入和流出之间跨脑血管床的压力梯度。

对于重型TBI患者进行基于指南推荐的CPP监测可以减少2周死亡率。脑血流量和脑氧的进阶监测技术包括：经颅多普勒TCD/双功能超声、颈静脉球氧含量差AVDO2和局部组织氧测量。

颈静脉球监测AVDO2，作为患者治疗决策的信息源，可降低死亡率并且改善损伤后3个月和6个月的患者预后。1、血压
2、颅内压
3、脑灌注压
4、进阶脑监测对于年龄介于50-69岁患者间维持SBP＞100mmHg，对于年龄介于15-49岁或＞70岁患者中维持SBP＞110mmHg或者更高，可降低死亡率并改善预后ICP是指颅腔内的压力，受到颅腔内容物的影响，主要有脑组织、血流和脑脊液，颅内容积是恒定的，颅内任一成分的增加都有可能导致ICP的升高。

当ICP超过22mmHg时应给予积极治疗，ICP高于该水平会显著增加死亡率。
治疗决策应该综合考虑ICP数值、临床检查和头颅CT表现。CPP是指平均动脉压与ICP的差值，只有知道ICP才能计算CPP，这也是决定是否放置ICP监测时需要考虑的因素。

为了增加存活率和改善结局，推荐的CPP目标值介于60-70mmHg之间。60或70mmHg是否为脑灌注压最佳极小阈值尚不清楚，可能取决于患者的自身调节功能。
避免使用液体疗法和升压药维持CPP＞70mmHg的激进做法，这可能会增加成人呼吸衰竭的风险。重型TBI的治疗目标是在脑创伤后脑肿胀和其他异常生理过程中，使向脑组织输注营养得到充分保证。为了达到可能的最大程度，监测脑代谢物是唯一肯定的方法，可以提示氧化代谢需求是否得到满足。

避免颈静脉饱和度＜50%可能是减少死亡率和改善结局的阈值。