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美国重型颅脑损伤诊治指南 第一部分颅内出血的生理病理1.颅内出血的致死的直接原因:脑疝、丘脑下部损伤、继发性脑干出血及脑室出血。 (颅内出血的相关系列损害:呼吸、消化、循环、泌尿) 2.早期出血局部压迫、脑组织水肿。 6-24小时,出血一般停止,很少出现超过24小时的持续出血(除非凝血障碍等),局部压迫为主。 24-72小时,含氧血红蛋白及炎症因子的刺激,导致水肿到达高峰,颅内压到达高峰。 4-7天,脑水肿逐渐吸收,吞噬反应增强,出现脱髓鞘改变。 第二部分颅内出血手术指征 1.硬膜外血肿手术指证:①急性硬膜外血肿>30毫升,颞部>20ml,需立刻开颅手术清除血肿;②急性硬膜外血肿<30毫升,颞部<20ml,最大厚度<15毫米,中线移位<5毫米,GCS评分>8分,没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化,行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大,都应该立刻行开颅血肿清除手术。 2.硬膜下血肿手术指征:①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米,或中线移位>5毫米的病人,需立刻采用手术清除血肿;②急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10毫米,中线移位<5毫米、GCS评分<9分急性硬膜下血肿病人,可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍,GCS评分下降>2分,应该立刻采用外科手术治疗;③对于具有ICP监测技术的医院,GCS评分<8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。 3.急性脑内血肿及脑挫裂伤手术指征:①对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)的病人,如果出现进行性意识障碍和神经功能损害,药物无法控制高颅压,CT出现明显占位效应,应该立刻行外科手术治疗;②额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升,中线移位>5毫米,伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗;③急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人,通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg,应该行外科手术治疗;④急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人无意识改变和神经损害表现,药物能有效控制高颅压,CT未显示明显占位,可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下,继续药物保守治疗。 4.急性颅后凹血肿手术指征:①后颅凹血肿>10ml、CT扫描有占位效应(四脑室的变形、移位或闭塞;基底池受压或消失;梗阻性脑积水),应该立刻进行外科手术治疗。②后颅凹血肿<10ml、无神经功能异常、CT扫描显示不伴有占位征像或有轻微占位征像的病人,可以进行严密的观察治疗,同时进行不定期的CT复查。 5.慢性硬膜下血肿手术指征:①临床出现颅高压症状和体征,伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征;②CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度>10mm、单侧血肿导致中线移位>10mm;③无临床症状和体征、CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度<10mm、中线移位<10mm病人可采取动态临床观察。 6.凹陷性颅骨骨折手术指征:①闭合性凹陷性骨折>1.0cm;②闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍;③开放性凹陷性骨折;④闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现颅高压病人;⑤凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。2.手术方法:①无污染的骨折片取出塑形后原位固定;②严重污染骨折片应该取除,待二期修补;③合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。 7.颅骨缺损手术指征:①颅骨缺损>2cm;②影响美容;③通常在伤后>3月进行颅骨修补术,对于较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人,临床病情允许条件下,可以适当提前;④由于儿童颅骨发育特点,颅骨修补手术原则>12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好,可以不受年龄限制;⑤颅脑伤后发生颅内外感染的病人,颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。第三章重型颅脑损伤患者早期复苏过程中神经外科处理方案1.首要是迅速而充分的生理复苏。无ICP增高、脑疝者,不需要应用控制ICP的特殊治疗。有ICP增高者,迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。2.是否应用镇静剂、肌松剂,应根据个体状况而定,肌松剂较长时间应用,有肺炎及败血症发病率增高的倾向,不要常规采用。但在无脑疮征象时,镇静剂、肌松剂可用于躁动的病人3.伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低于90mmHg为界。低血氧指氧分压低于60nmlHg,早期采用升高血压的手段能改善预后。4.采用甘露醇降低颅内压。5.过度通气过度通气使脑血管收缩,减少脑血流以降低ICP。研究表明,颅脑损伤第1日,脑血流量较正常人减少一半,因此,持续过度通气(PaC02<30mmHg