门静脉高压症出血内外科治疗进展ppt课件.ppt

门静脉高压症出血——内镜与手术治疗门静脉高压症
——门静脉系统血流动力学异常和压力持久增高而引起的一组综合征,90％以上病人由肝硬化引起门脉血流动力3个特点：
门静脉及其属支无瓣膜
——逆流→门体侧支开放

肝窦微循环的低灌注压
——毛细血管前后阻力之比
（肝内）49/1
（骨骼肌）4/1

门静脉与肝动脉血流互为代偿【急性出血内镜诊断标准】【药物治疗】【内镜治疗】【介入治疗】【手术治疗】【肝移植】【大出血治疗策略】门静脉高压症出血的主要原因：
食管静脉曲张
胃静脉曲张
PHG
大出血病人经初步急救复苏后，
应及时进行急诊内镜检查——【内镜诊断标准】2.胃静脉曲张急性出血3.PHG急性出血【药物治疗】【内镜治疗】

内镜结扎（EVL）是急性出血主要的一线治疗方法
优点:☆疗效高☆快速简单、容易操作☆并发症少内镜治疗解剖学基础一.治疗时机选择紧急止血的两种情况:急性出血内镜结扎效果2.早期EVL止血

是指在加压素注射、气囊三腔管压迫等非手术方法使出血得以暂时停止，经输液、输血处理，病情相对稳定后，经过12～24小时，然后进行内镜结扎治疗。3.择期EVL治疗每隔2周重复EVL直至曲张静脉根除（平均结扎4次）
重复EVL可使大部分病人的曲张静脉根除（一旦根除，则再出血明显减少）
根治后每6～12月内镜复查
若发现静脉曲张复发，不管是否出血均应实施再结扎直至获得再根治近20年来，为预防静脉曲张复发出血，长期内镜治疗已
成为一种标准的一线疗法，这主要是由于：
与手术比较，内镜治疗更少损伤
内镜治疗没有带来血液动力学的影响或扰乱
内镜治疗方法简单易推广
对照实验证实，内镜结扎效果确切食管静脉曲张根治率91%（平均结扎4次）
曲张静脉复发出血率15％（曲张静脉根治后5.6%）
再出血发生在根除后的平均18个月（3-50个月）
1、3、5年累积生存率分别为76%、62%、57%
（Child’sA、B级优于C级）优点：安全性高、创伤小、作用迅速、操作简单易于掌握等，美国肝病学会指南推荐,首选EVL治疗急性食管静脉曲张出血及预防再出血

局限：反复套扎后操作难度加大，对侧支循环穿通支的治疗效果不如EIS等EIS-适用范围和危险性EIS-作用原理EIS-常用注射方法优点：造成局部血管内皮无菌性损伤，从而闭塞曲张静脉，还可在曲张静脉旁注射，以产生粘膜下纤维化，可逐渐使曲张静脉管腔缩小和血管闭塞消失

局限：相对于EVL，其操作技术难度及风险较大，并发症发生较多EIS+EVL序贯治疗的优势内镜治疗—胃底静脉曲张出血适用范围和危险性共识与指南中华医学会防治共识(杭州)—内镜部分节选控制活动性急性出血
内镜治疗包括内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗(I,A);药物联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法之一，可提高止血成功率
对于胃底静脉曲张出血患者，有条件时建议使用组织黏合剂进行内镜下闭塞治疗，在某些情况下也可使用内镜下套扎治疗(I,B)

【介入治疗】1．经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（PTO）

经皮经肝穿刺置导管入门静脉并超选择地插入胃冠状静脉和胃短静脉，经导管注入造影剂及栓塞剂，从而阻断门静脉血流达到止血目的。
主要用于常用治疗方法无效而又不能紧急作外科手术的病人。
方法：用特别细针（长27cm、内径3mm）自右腋中线第7~8肋间水平进针，经肝刺入门静脉抽回血并注入少量造影剂证实针在门静脉内[经皮经肝门静脉造影（PTP）]，再插导管至胃冠状静脉注射造影剂，待破裂出血的食管胃底静脉显影后，即可注入栓塞物质（无水酒精等）。2．经气囊导管闭塞法逆行性静脉栓塞术（B-RTO）3．经回结肠静脉栓塞术（TIO）4．双重气囊闭塞下栓塞治疗术（DBOE）5．脾动脉栓塞治疗术1989年首次应用于临床。
TIPS对急诊出血控制率为88%～100%，术后腹水消失率为70%~75%，曲张静脉消失率为75%。
最突出的优点是创伤小，适应症广，并发症少，降低门静脉压可靠。
存在的问题是分流道狭窄，闭塞率较高。原理与方法适应症禁忌症并发症什么情况下需手术？
1)内镜治疗失败或二次以上EVL仍不能控制急性出血（约10％）
2)胃静脉曲张出血
3)门脉高压胃病出血（不能为非手术治疗控制）1．分流手术（Portacavalshunt）
门脉系统→腔V系统→减压（2）限制性门-腔静脉分流术

（3）选择性分流（压制胃底静脉曲张，仍
保持门脉高压）

远端脾-肾静脉分流术（DSRS）:
不切除脾脏，而将脾静脉的远端与左肾
静脉的侧面作吻合。

2.断流术:
a.贲门周围血管离断术
b.胃底横断术
c.食管下端及胃底切除术
d.联合断流术贲门周围血管离断术

1966年Hassab提出。
方法：切断、结扎胃小弯上1/2血管并游离食管下段5㎝，使胃