关节痛临床鉴别PPT课件.ppt

关节痛的鉴别诊断询问病史（一）关节痛（2）持续时间与演变：

RA：关节晨僵，肿痛时间至少6周，随后出现程度不同的关节损伤；轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。
原发性OA：初期可能无症状或仅有轻微不适感；不知不觉中产生粗大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。
痛风（gout）：多于2周以内发作关节完全可以恢复正常；也可能在数月，数年后间歇发作，越来越频繁，症状越来越重，大多病例侵犯的关节越来越多，最终成为永久性慢性痛风性关节炎，晚期可导致关节畸形和病残。
反应性关节炎（ReA）：无论症状持续长短，最终完全恢复，一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。
（3）痛的性质及与活动的关系：

RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢关节游走性发作，有时活动后症状减轻。

原发性OA：疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。

痛风（gout）：疼痛剧烈难忍。（4）痛的部位：
对称性或非对称性？大关节或小关节？多关节或单关节？是否牵扯到脊柱中轴？
1）多关节受累：
RA：侵犯任何动关节，最多为手腕，MCP，PIP等小关节，对称性，除颈1－2（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。
自身免疫性疾病：都有关节受累的表现（大小关节均可）除进行性系统性硬化症（PSS）外多为非侵蚀性，非畸形性。
原发性OA：全身大小关节，更多DIP、第一腕掌关节，第一跖趾关节及一侧或双侧的膝、髋关节。
2）单关节或少关节受累：

痛风（gout）：典型的首次发作是单关节（偶尔为少关节――少于四个），并有侵犯下肢关节（跗，踝，膝）的倾向，75％以上患者第一跖趾关节剧痛，关节周围肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。

JRA（幼年型类风湿关节炎）：Still病与少关节炎型：均以单关节或少关节受累起病。

肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。

感染性关节炎：（非淋球菌关节炎，结核性、霉菌性或支原体性关节炎）：单关节或少关节。
3）中轴脊柱受累的关节病：

AS：腰痛和僵硬，并有不活动加重及活动后减轻的特点；后期呈完全性强直，一般没有跳跃领域。

血清阴性脊柱关节病（瑞特综合征，牛皮癣关节炎，肠病性关节炎），单侧不对称的骶髂关节炎；少数可发展为脊柱炎；呈跳跃性区域受累，表现为不完全的非对称性强直。

感染性：POTT（脊柱结核病）：胸椎下段和腰椎。（5）疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊）

RA：“腘窝囊肿（Baker囊肿）”，“假性血栓性静脉炎”
AS：附着点炎（踝及跟部肌腱受累）
痛风（gout）：单侧肩的腱炎
PsA：腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）
淋球菌－皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见
结核引起腱炎（6）疼痛是否伴随全身其他部位的症状
OA：一般无全身症状
RA：除关节症状外，还有发热，乏力，肌肉等附属器官的损伤（大小鱼际、骨间肌萎缩）
PM/DM：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩
纤维性肌痛综合征（FS）：全身性疼痛，压痛点及压抑
SLE：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变
SS：口干，眼干
SSc：皮肤的水肿和硬化
Bechet（BD白塞病）：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑
PsA：特有的银屑样皮疹
Reiter（反应性关节炎）：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现
肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病
（7）关节病起病年龄，性别及过去史、遗传史
RA：30－50岁的中年人，男：女＝1：3－4
AS：起病于青年人，多发于男性
颞动脉炎、假性痛风：50岁以后
痛风：35岁以上，95％为男性
SLE：男：女＝1：9，几乎均发生在生育年龄妇女
化脓性关节炎：多为幼儿或老人，并常伴有严重疾病或用过皮质激素及免疫抑制剂，也可发生在RA或其他慢性风湿病的基础上
病史：痢疾、肠炎、银屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、结膜炎、病毒性乙型肝炎
遗传背景：HLA-DR4(RA)
HLA-B27(AS)
HLA-B5(Bechet’s)
（二）晨僵RA典型的早期症状是：
近端指间关节（PIP）因肿胀（滑膜炎）产生的梭形外观（黄色箭头所示），常伴有掌指关节（MCP）对称形肿胀，远端指间关节（DIP）很少受累（白色箭头所示）。晚期RA手“之”字变形晚期RA手天鹅颈畸形晚期RA手纽扣花畸形RA足、血管炎RA血管炎类风湿结节幼年慢性关节炎（JCA）骨性关节炎（OA）原发性OA手部的典型表现是Heberden结节，即在远端指间关节背面或内侧出现的骨性肥大，近似圆形，质地较硬。据认为与遗传有关，多见于女性。若出现在近端指间关节的相应部位称为Bouchard结节。
此图显示OA患者手远端指间关节（DIP）的多个Heberden结节（箭头所示）。痛风(gout)急性痛风性关节炎60％－70％首发于拇趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。最终造