异常子宫出血入院记录 首次病程记录.doc

广州XX医院
入院记录
病区:综合住院病区姓名:冯小君性别:女年龄：44岁床号：22住院号:０01１８8
姓名：冯小君出生地:广东省广州市性别：女职业:无业年龄：44岁入院日期:２０１9-01—２1１6:0９:４6民族:汉族记录时间：2019-01－２１1６：09：46婚姻状态：已婚联系方式：病史陈述者:本人可靠程度:可靠
主诉：反复下腹疼痛3月余，不规则阴道流血28天.
现病史：患者于3个月前无明显诱因出现下腹疼痛,隐痛为主,伴腰骶坠胀感，白带量多，时而色黄时而色白，多次在外院就诊，查妇检提示：分泌物多，色黄,宫颈肥大，子宫压痛明显，拟诊断:盆腔炎，予静滴消炎针及阴道冲洗上药等治疗（具体药物不详），效果欠佳，症状反复发作.201８年12月24日无明显诱因出现阴道流血,量中，色红,用2-3块卫生巾/日，伴下腹坠胀,腰酸腰痛，未作任何治疗，２019年1月2日阴道流血较前减少，色红,用护垫即可,1月15日阴道流血仍未干净，自行到药店买药治疗（具体药物不详），效果欠佳,阴道流血淋漓至今未干净，近三天下腹疼痛较前加重,阴道流血较前增多，有血块,色红,需用卫生巾4－5块/日,腰骶坠胀，头晕,无头痛，无面色苍白，无恶寒发热等不适。为进一步诊治,今来我院就诊,患者及家属要求住院治疗，门诊以“１、异常子宫出血２、盆腔炎性疾病”收入我科,患者精神一般，饮食、睡眠欠佳,体重无明显增减。
既往史:患者2０01年剖宫产一胎+双侧输卵管结扎术.６年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗。既往有“双膝关节推行骨关节病"(具体用药治疗不详)。否认“高血压、糖尿病”病史.否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认外伤及输血史。未发现药物及食物过敏史，预防接种不详.
个人史：出生原籍,未到过其她疫区,无不良嗜好.
月经史:平素月经规则，周期２8－3５天，经期5-7天干净,经量正常，偶有痛经史,患者于6年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗至今。
婚育史：已婚,配偶体健,G２Ｐ２，足月顺产一胎，2０01年足月剖宫产+双侧输卵管结扎术，均健在。
家族史:否认家族遗传病及传染病史。
体格检查
T：36、5℃P：８５次/分R:20次/分BP：108/68ｍmHg
神志清楚,发育正常，营养中等,自动体位，表情一般，检查合作。其它全身皮肤及巩膜无黄染，无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣.各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，双眼对称，结膜无充血及出血.巩膜及全身皮肤无黄染。瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻腔及外耳道无分泌物，咽部无充扁桃体无肿大。心率８5次/分，心律整,心音纯,未闻及病理性杂音.腹部平软，下腹部压痛明显，无反跳痛及腹肌紧张。肝脾未触及,肠鸣音正常,肾区无明显叩痛。无外痔、脱肛。全身关节、脊柱及其它四肢无畸形、活动自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。
专科情况:外阴发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红,见血污,量多，色红,有异味，宫颈充血,肥大，双合诊检查：子宫前位，常大，质软,活动差,子宫抬举痛(＋)，双侧附件区未触及，未扪及明显包块。
辅助检查：暂缺。
初步诊断：
1、异常子宫出血
2、盆腔炎性疾病
医师签名:
201９—01-211８:30首次病程记录
患者，冯小君，女,44岁,因“反复下腹疼痛３月余，不规则阴道流血28天”而收入我科。
(一)病例特点:
1、患者已婚女性，44岁,G2P2,足月顺产一胎，2001年足月剖宫产＋双侧输卵管结扎术,均健在。6年前因经量过多,在外院行“曼月乐环”治疗至今.既往有“双膝关节推行骨关节病"(具体用药治疗不详)。
2、患者于３个月前无明显诱因出现下腹疼痛，隐痛为主，伴腰骶坠胀感，白带量多，时而色黄时而色白,多次在外院就诊，查妇检提示:分泌物多，色黄，宫颈肥大，子宫压痛明显,拟诊断：盆腔炎，予静滴消炎针及阴道冲洗上药等治疗（具体药物不详)，效果欠佳，症状反复发作。201８年１2月24日无明显诱因出现阴道流血,量中，色红,用２-3块卫生巾/日,伴下腹坠胀，腰酸腰痛,未作任何治疗,２０19年1月2日阴道流血较前减少，色红，用护垫即可,1月15日阴道流血仍未干净，自行到药店买药治疗（具体药物不详）,效果欠佳，阴道流血淋漓至今未干净,近三天下腹疼痛较前加重,阴道流血较前增多,有血块,色红，需用卫生巾４—５块/日，腰骶坠胀，头晕,无头痛,无面色苍白，无恶寒发热等不适。为进一步诊治,今来我院就诊，患者及家属要求住院治疗，门诊以“1、异常子宫出血2、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，饮食、睡眠欠佳,体重无明显增减。
3、入院体检:Ｔ：３6、5℃，Ｐ：85次/分,R：20次/分，BP:108/６8mmHg，神志清,一般情况良好,心肺未见明显异常,腹部平软，下腹部压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张.肝脾未触及，肠鸣音正常，肾区无明显叩痛。无外痔