日间病房入院及首次病程记录.doc

XXXX医院
日间病房入院及首次病程记录

姓名：{姓名}性别：{性别}年龄：{年龄}科别：{当前病区}床号：{当前床号}住院病历号：{住院号}
姓名性别年龄入院时间
工作单位及住址电话
记录时间病史陈述者与患者关系
主诉：
现病史：

既往史：
平时健康状况：○一般○良好○较差
疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）
呼吸系统症状：○无○有
循环系统症状：○无○有
消化系统症状：○无○有
泌尿系统症状：○无○有
血液系统症状：○无○有
内分泌代谢症状：○无○有
神经精神症状：○无○有
生殖系统症状：○无○有
运动系统症状：○无○有
传染病史：○无○有
其他：
预防接种史：○无○有○不详
预防接种药品：
入院前仍在服用的药物：○无○有
手术外伤史：
手术：○无○有手术名称及时间：
外伤：○无○有外伤情况及时间：
输血史：○无○有：○全血○血浆○成分血○特殊成分血○血液制品
血型（ABO）Rh（D）输血时间输血不良反应：○无○有
临床表现：
药物过敏史：○无○有○不详
过敏药物名称
临床表现

个人史：
经常居留地：地方病地方居住史：
吸烟史：○无○有平均支/日，时间年
戒烟：○否○是时间
饮酒史：○无○有平均ml/日，时间年
戒酒：○否○是时间
毒品接触史：○无○有毒品名称时间
其他：

婚育史：○男○女
结婚年龄岁妊娠次产次
1.自然生产次2.手术产次3.自然流产次4.人工流产次
5.早产次6.死产次
配偶健康状况：○良○差
月经史：初潮年龄岁，经期天，末次月经：年月日
周期天，绝经时间：年月日
经量：○少○正常○多痛经：○无○有经期不规律：○无○有
家族史：（注意与患者现有病有关的遗传病及传染性疾病）
父：○健在○患病○已故死因
母：○健在○患病○已故死因
其他：

辅助检查：
1.血及生化检查
血常规检查日期结果○正常○异常
血生化检查日期结果○正常○异常
2.心电图检查日期检查医院
结果○正常○异常
3.胸片检查日期检查医院
结果○正常○异常
4.CT/MRI检查日期检查医院
结果○正常○异常
5.病理检查日期检查医院
结果○正常○异常
6.其他
体格检查（主要体征及专科情况）：
入院诊断：
诊疗计划：

是否需要专科会诊○不需要○需要

上述病史记录已经征得陈述者认同，了解病情同意治疗方案。陈述者签名：
（以上第页至第页，共页）时间：年月日时分

医师签名：
年月日时分
说明：
(1)首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录应于入院后8小时内完成。
(2)体格检查（主要体征及专科情况）包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性体征等。各单位可依据日间病房病种特点设计不同的格式，如图标勾选等，在简化日间病房病历书写的同时保证医疗安全。
(3)辅助检查为近期完成的、能够为诊断提供诊断依据或者鉴别诊断依据的检查，若结果正常，在相应框内勾选；若结果异常，需到相关专科就诊，复查正常后方能入住日间病房。辅助检查原件/复印件需按时间顺序粘贴至检查报告粘贴单，若检查结果均为本院电子病历系统，可直接关联。化验单（检验报告单）格式及说明同住院部患者要求。
(4)诊疗计划。即提出具体的检查及治疗措施安排，诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下：
①检查计划。可按先后缓急顺序制定详细计划。
②治疗计划。包括护理、饮食、治疗原则及主要药物剂量以及疗程，拟行手术治疗方案等；如果可能，可注明出院标准，即按各科室制定的有关疾病诊疗常见规定的标准执行。
(5)采用患者准入制度，如手术流程如下：