ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南课件.ppt

提纲血栓预防循证指南的制定历程使患者获得最大限度的安全保障
让健康保障更安全:
ACriticalAnalysisofPatientSafetyPracticesShojania(2001)-www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/
使患者获得更显著的临床获益，并降低费用个体预防
个体血栓栓塞危险性评估
根据危险性制定血栓预防方案
分组预防
依据患者特点分入不同组别
对各组患者进行血栓预防血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而有所不同
预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用)
个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定
无法证实哪些患者无需进行血栓预防
障碍：患者依从性不足新增建议推荐级别的制定：支持证据的方法学力度：动脉血栓栓塞性疾病
预防和治疗建议UFH
在抗血小板治疗基础上短期UFH优于不用肝素(Grade1A)
根据体重调整UFH剂量，aPTT维持在50s-75s(Grade1C+)LMWH
急性期,LMWHs优于UFH(Grade1B)
LMWHs治疗不需常规监测(Grade1C)
已用LMWHs，PCI中继续应用LMWHs(Grade2C)
应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH安全性优于UFH(Grade2B)NSTEACS中LWMH疗程的评价PCI抗栓治疗普通肝素UA/NSTEMI病人LMWH治疗年龄>75岁：华法林(INR2.0-3.0）
[证据级别：1A]心房扑动=心房颤动（证据级别：2C）
房颤+二尖瓣狭窄，华法林（证据级别：1C＋）
房颤+瓣膜置换，华法林（证据级别：1C＋）
注：抗凝的目标强度可能是INR3.0（范围2.5－3.5），高于常规的目标值2.5（范围2.0－3.0），根据瓣膜置换类型、位置和其他危险因素，可能加用阿司匹林。
开胸术后短期发生的房颤>48小时，
口服华法林，INR2.5（范围2.0－3.0）（证据级别：2C）
恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者（证据级别：2C）紧急复律肝素诱导的血小板减少症Heparin-inducedthrombocytopeniaMythorreality?UFH或LMWH的HIT的发生率静脉血栓栓塞性疾病
预防和治疗建议与2001版指南的不同：
74项建议,18个表格,794篇参考文献
放弃了汇总表格
新增部分:血管外科
通过腹腔镜进行的手术
膝关节成形术
长途旅行
最新修改的部分:脑卒中、心肌梗死较2001年抗凝理论的进展：
新的研究:数量众多
新的抗凝药物:fondaparinux
melagatran/ximelagatran
不再使用的抗凝药物:调节剂量普通肝素
danaparoid
重组水蛭素
低分子右旋糖酐
强烈的负面评论:阿司匹林,口服维生素K拮抗剂VTE:第3位最常见的血管疾病VTE:经常得不到及时诊断GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.THR术后VTE发生率VTE的干预策略机械性预防主要用于
高出血危险的患者（证据级别：1C＋）
抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）
为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨慎的态度（证据级别：1C+）不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）未进行预防治疗的血栓危险性患者群：
内科：无活动障碍,住院时间短
外科：手术时间<30min,可以活动,
无其他危险因素
推荐的预防措施：
无特殊预防治疗
活动患者群：内科：卧床/病重
外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术
证据证明:LDH~LMWH
可供选择的抗凝方法:LDH
LMWH
IPC(高出血危险性)
治疗开始：越快越好
治疗时间：出院(而不是“可以活动”)患者群：接受大型骨科手术的患者(THR,TKA,HFS)
证据证明：
静脉造影：fondaparinux>LMWH>OVKA
临床：LMWH~OVKA
可供选择的抗凝药物：LMWH
fondaparinux
OVKA(INR2-3)
治疗开始：术后(若HFS延迟进行，术前即开始预防)
抗凝时间：>10天(2-4周)建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（1A,参照相关外科手术部分的建议)
由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A,参照相关内科患者处理的相关建议)
对于长期置入中心静脉导管（CVCs）的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（2B）.特别建议不使用LMWH(2B),并反对使用固定计量的华发林（1B)
下列患者建议采取预防措施：
住院的急性重症患者
有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病
卧床＋一种或多种危险因素（癌症既往VTE病史、脓毒病、急性