侧隐窝注射加针刀松解对腰椎间盘胶原酶术后反跳痛疗效观察.docx

周黎明（解放军第515医院疼痛科江苏江阴214431)
摘要：目的探讨侧隐窝注射加针刀松解与骶管注射两种方法对腰椎间盘胶原酶术后反跳痛疗效比较。方法60例腰椎间盘胶原酶术后反跳痛患者，随机分成A、
B两组各30例。A组(骶管穿刺注射镇痛复合液)、B组(经小关节内缘侧隐窝注射镇痛复合液加针刀松解黄韧带)。结果A、B两组治疗1周后进行VAS评分，优良率及满意率B组88．3％明显高于A组20％(P<O．05)。结论侧隐窝注射加针刀松解对腰椎间盘胶原酶术后反跳痛疗效明显优于骶管注射。
关键词：侧隐窝；针刀；腰椎间盘；胶原酶
胶原酶溶解术是疼痛科治疗腰椎间盘突出症的一种微创介入治疗方法，远期疗效确切。但部分患者术后近期会出现疼痛加剧现象，临床称为“反跳痛”，严重者影响患者生活。以往多采用骶管注射治疗，但疗效欠满意。近年来笔者采用经小关节内缘侧隐窝注射镇痛复合液加针刀松解黄韧带【2】方法，获得满意治疗效果。
1临床资料
1.1一般资料在我科就诊的腰腿痛患者，经症状、体征，结合CT/MRI检查，明确诊断为腰椎间盘突出症，予突出间盘胶原酶溶解术，术后出现反跳痛者。其中男39例．女21例，年龄17～75岁，无明显心肺、肾、肝功能异常，无糖尿病患者，随机分为A、B两组。
1.2治疗方法A组为对照组，共30例。采用骶管穿刺路径【1】，患者取俯卧位，腹部垫薄枕，骶裂孔定位后经严格消毒，用7号针穿刺进入骶管，有明显落空感，推注空气时无阻力感，确保进入骶管后回抽无血液、脑脊液，缓慢注入镇痛复合液20ml（含复方倍他米松7mg，VitB6100mg，VitBl21mg，2％利多卡因100mg．生理盐水10ml）。治疗后平卧30min，观察无任何不适感后回病房。B组30例患者，俯卧位，腹下垫薄枕，在C臂机引导下准确定位病变椎间隙侧隐窝，经患侧小关节内缘入路，以9号10cm穿刺针缓慢进针，有阻力感即黄韧带。边加压边进针，待落空感时停针，回抽无血无脑脊液，快速注入2ml的生理盐水，患侧出现酸胀痛，并向臀部、下肢放射，与患者主诉酸痛麻木行程一致，说明穿刺到位，缓慢注入上述镇痛复合液10ml【2】(见图1)。拔针后取刃宽1mm之3号针刀，经原穿刺点、同样入路至黄韧带。在间断X线透视引导下，沿患侧椎板上、下缘谨慎松解附着之黄韧带，注意落空感即停止针刀前进，以免误伤硬膜囊及神经根【3】(见图2、3)。治疗后平卧30min，观察无任何不适感后回病房。

图1图2图3
1.3观察指标1周后随访。用视觉模拟评分法（即VAS评分）【4】评估：O为无痛，10为最痛。优良：≤1分，日常生活工作无影响，直腿抬高试验阴性，肌力5级，无皮肤感觉减退；基本满意：2～4分，工作生活基本无影响，直腿抬高试验改善明显，肌力5级，无皮肤感觉减退；不满意：4～7分，工作生活有影响，休息后好转，直腿抬高试验改变不明显；无效：≥7，与治疗前无明显变化，影响工作和生活质量。
1.4统计学处理采用t检验．P<0．05有统计学意义。
2结果
两组治疗结果(见表1)。
表1
n例优良例（%）基本满意例（%）不满意例（%）无效例（%）A组301（）6（20）12（40）11（）
B组309（30）18（60）2（6.7）1（3.3）各组间优良率、基本满意、不满意、无效率行“t”检验，均P<0．05，有显著性差异
3讨论
随着腰椎间盘突出症微创穿刺技术的推广应用，胶原酶溶解术已越来越被广大疼痛科医生接受和认可。它具有微创、安全、有效、简便、价廉等优点，其远期效果尤为确切。但部分患者，特别是盘内或突出物内注射胶原酶者，术后短期内常出现“反跳痛”现象。一般术后2～3天出现，多于2～4周渐缓解，也有少数时间更长、疼痛剧烈，严重影响患者生活及近期疗效。胶原酶溶解术后出现“反跳痛”的机制，考虑为胶原纤维在胶原酶作用下降解，盘内分子个数呈几何级数增加，局部渗透压亦随之增加。一方面，椎间盘突出物吸水膨胀、体积增大，对神经根压迫刺激增加；另一方面，椎间盘内压力增高使窦椎神经受激惹出现症状。随着溶解物的继续降解，胶原蛋白纤维最终以氨基酸的形式被吸收，椎间盘内压逐渐降低、突出物逐渐缩小，疼痛反应也逐渐减轻直至消失【5】。
以往对于反跳痛的处理，多采用骶管或腰椎硬膜外阻滞治疗。在镇痛复合液中，复方倍他米松具有强大的消炎、脱水作用；利多卡因具有镇痛作用，并可扩张血管、使神经根局部血运通畅，带走局部淤滞的炎性代谢产物；VitB6、VitBl2有营养神经，促进神经恢复正常生理传导功能作用。多数患者通过骶管注射治疗可不同程度改善症状，但有很大一部分患者治疗效果不确切或不满意。分析原因如下：经骶裂孔穿刺距离病变间隙(即突出物及病变神经根)较远，通过药物自然扩散到达病变处存在很大的不确定性；硬膜外腔是一个潜在间隙，由硬膜外脂肪组织填充，部分患者因硬