急性肺损伤.doc

急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）的药物治疗
来源北京朝阳医院呼吸与危重症医学科作者曹玉龙曹志新添加时间2013-2-19点击次数486
1.液体管理
高通透性肺水肿是ALI/ARDS的病理生理特征，肺水肿的程度与ALI/ARDS的预后呈正相关，因此，通过积极的液体管理，改善ALI/ARDS病人的肺水肿具有重要的临床意义。
研究显示液体负平衡与感染性休克病人病死率的降低显著相关，且对于创伤导致的ALI/ARDS病人，液体正平衡使病人病死率明显增加。应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。但是利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心输出量下降，器官灌注不足。因此，ALI/ARDS病人的液体管理必需考虑到二者的平衡，必需在保证脏器灌注前提下进行。
最近ARDSnet完成的不同ARDS液体管理策略的研究显示，尽管限制性液体管理与非限制性液体管理组病死率无明显差异，但与非限制性液体管理相比，限制性液体管理(利尿和限制补液)组病人第一周的液体平衡为负平衡(-136mlvs+6992ml)，氧合指数明显改善，肺损伤评分明显降低，而且ICU住院时间明显缩短。特别值得注意的是，限制性液体管理组的休克和低血压的发生率并无增加。可见，在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性的液体管理策略对ALI/ARDS病人是有利的。
ARDS病人采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。最近的大规模RCT研究显示，应用白蛋白进行液体复苏，在改善生存率、脏器功能保护、机械通气时间及ICU住院时间等方面与生理盐水无明显差异。但值得注意的是，胶体渗透压是决定毛细血管渗出和肺水肿严重程度的重要因素。研究证实，低蛋白血症是严重感染病人发生ARDS的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加。因此，对低蛋白血症的ARDS病人，有必要输入白蛋白或人工胶体，提高胶体渗透压。最近两个多中心RCT研究显示，对于存在低蛋白血症(血浆总蛋白<5-6g/dl)的ARDS病人，与单纯应用速尿相比，尽管白蛋白联合速尿治疗未能明显降低病死率，但可明显改善氧合、增加液体负平衡，并缩短休克时间。因此，对于低蛋白血症的ARDS病人，补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。
2.糖皮质激素
目前研究表明，以大剂量冲击方式应用糖皮质激素预防、控制ARDS无明显效果，而对于后期ARDS应用激素亦未发现明确疗效。
3.一氧化氮(NO)吸入
不推荐吸入NO作为ARDS病人常规治疗。
4.肺泡表面活性物质
不推荐肺泡表面活性物质作为ARDS的常规治疗。
5.前列腺素E1
前列腺素E1(PGE1)不仅是血管活性药物，还具有免疫调节作用，可抑制巨噬细胞和中性粒细胞的活性，发挥抗炎作用。但是PGE1没有组织特异性，静脉注射PGE1会引起全身血管舒张，导致低血压。只有在ALI/ARDS病人低氧血症难以纠正时，可以考虑吸入PGE1治疗。
6.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸
尚无足够证据支持NAC等抗氧化剂用于治疗ARDS。
7.环氧化酶抑制剂
不推荐抗细胞因子单克隆抗体或拮抗剂用于ARDS治疗。
8.己酮可可碱及其衍化物利索茶碱
己酮可可碱或利索茶碱不推荐用于ARDS治疗。
9.重组人活化蛋白C
在严重感染导致的重度ARDS病人，如果没有禁忌症，可考虑应用rhAPC。rhAPC高昂的治疗费用也限制了它的临床应用。
10.酮康唑
目前仍没有证据支持酮康唑可用于ARDS常规治疗，同时为避免抗耐药，对于酮康唑的预防性应用也应慎重。
11.鱼油
鱼油富含ω-3脂肪酸，如二十二碳六烯酸(DHA)、二十碳五烯酸(EPA)等，也具有免疫调节作用，可抑制二十烷花生酸样促炎因子释放，并促进PGE1生成。对于ALI/ARDS病人，特别是严重感染导致的ARDS，可补充EPA和γ-亚油酸，以改善氧合，缩短机械通气时间。