浅论定向挂线治疗高位肛瘘的效果观察.docx

浅论定向挂线治疗高位肛瘘的效果观察
【摘要】目的治疗高位肛瘘时为避免使用传统挂线产生较严重的后遗症，提出有效解决办法。方法使挂线按照手术者设定的方向缓慢切割、引流，即通过改变肛管与瘘管两侧橡皮筋的压力面积来产生压强差，导致不同的切割速度和距离以达到定向切割目的；并将效果与传统挂线进行比较。结果使用定向挂线治疗的患者未出现肛管畸形、肛门漏气漏液及大便失禁等后遗症；通过肛管测压检验其影响，显示诸项指标无显着改变；对比效果优于传统挂线组。结论定向挂线能有效地避免传统挂线导致的后遗症，并能较好地完成对挂线的要求。【关键词】高位肛瘘；定向挂线；传统挂线；压强差；后遗症治疗高位肛瘘通常采用挂线法处理主瘘管［1］；因捆扎肌束较多，传统挂线方式常会破坏肛管形态的完整，引起肛门关闭不全、漏气漏液、肛门瘙痒等后遗症［2］。我们自2004年采用“定向挂线”治疗高位肛瘘，在防止挂线后遗症方面优于传统挂线，现将结果报告如下。1资料与方法一般资料选择2005年1月～2007年12月在本院就诊的高位肛瘘60例患者，病例筛选与治疗效果依据1975年全国肛肠学术会议制订的统一肛瘘诊断及疗效标准确定。将患者随机分为两组，其中定向挂线组30例，男27例，女3例，年龄(±)岁；高位单纯肛瘘18例，高位复杂肛瘘12例；前位4例，后位26例；瘘管长度7～25cm，外口距肛缘5～15cm；既往有肛周疾病手术史者13例。传统挂线组30例，男25例，女5例，年龄(±)岁；高位单纯肛瘘20例，高位复杂肛瘘10例；前位3例，后位27例；瘘管长度7～23cm，外口距肛缘5～14cm；既往有肛周疾病手术史者10例。两组基本资料比较差异无显着性，具有可比性。手术方法术前准备局麻或骶麻后，据瘘管的位置取截石位或侧卧位，常规消毒术区及肛管皮肤黏膜，扩肛并置肛管内一干纱布条。于各外口注入少许美蓝，取出纱条，观察是否染色及染色部位，依此判断能否找到内口及其大概位置。用探针探查各瘘管。定向挂线法探查有距肛管最近蓝点的瘘管，视具体情况选择方向，切开肛管侧探针顶端的皮肤及皮下组织，拉出探针头端。对各支管及盲管按术前设定的方案处理。将示指伸入肛管内做引导，另一手持探针在切口处，循染色痕迹探查主瘘管，此时较易找到深在的内口，将探针头端穿出内口弯曲至肛门外。若寻找内口困难，可在针指间最薄弱处穿出。切开齿状线以下覆盖针体上的皮肤及皮下组织，用丝线将橡皮筋固定在探针尾部，沿主瘘管贯穿拉出，选一细硅胶管，长度较主管内、外口间肛管面距离短2cm左右，侧面造2～3个引流孔后套入肛管侧橡皮筋，轻微拉紧橡皮筋两端，用7－0号丝线捆扎固定。其余创面处理后，包扎术毕。传统挂线法该法为目前临床主要使用方法，此处不再赘述。注意事项①挂线时，因捆扎肌束较多，松紧一定要适度，开始起到引流作用即可；②有2个内口时，若分别处于高低位，则低位切开或切除缝合，高位橡皮筋定向挂线；若都处于高位，则均用橡皮筋定向挂线，松紧交替进行，一定要有区别。术后处理①半流质少食2天后恢复正常饮食，控制排便2天。②适当应用抗生素。③术后第2天开始换药，按所选的肛门外瘘管处置方法行术后处理。④挂线先松后紧，于3～5天后逐步紧线，可视具体情况，用止血钳牵引、部分剖开剪除或全部剖开移除硅胶管；橡皮筋的脱落时间一定要根据捆扎肌束的粗细来定，大概10～20天，平均15天。⑤坚持便后用浓温盐水坐浴，每次约15min，及时清洁创口并更换敷料。观察指标术后3个月，观察两组患者的肛管缺损深度、蹲踞试验及并发症发生率。统计学处理方法计量数据以±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。2结果两组肛管深度比较见表1。表1两组肛管深度比较两组并发症发生率比较定向挂线组并发症总发生率明显低于传统挂线组，见表2。表2两组并发症发生率比较注：部分患者并发症超过一种，两组比较，χ2＝，两组蹲踞试验比较见表3。表3两组蹲踞试验比较两组比较，χ2＝，3讨论治疗高位肛瘘时，主瘘管挂线仍是目前临床上的首选。但是挂线不当可导致严重的后遗症［3］。传统挂线的切割方式是开放性环形内切，从周围向中心进行的。当捆扎肌束较多时，如治疗高位肛瘘，若橡皮筋过紧，势必产生对肌肉较大的压强，显着超出肌肉的应力阈值，使之过快断裂；另一方面，过大的压力亦会导致肌肉缺血坏死，加速断裂过程。由此出现：①创面过深、过大，粪便、细菌污染严重，影响愈合，造成较重的肛门畸形；②创面形成较大的瘢痕；瘢痕无肌肉的收缩生理特性，从而影响肛门的正常生理功能，导致肛门关闭不全，甚至失禁［2］；③创面引流不充分、愈合不规则、相互粘连遗留死腔，导致以后肛瘘复发［4］。若放松橡皮筋，使之缓慢切割，侧重引流；虽毗瘘管侧的创面理论上可以做到边切割、边引流、边愈合［5］；但毗肛管侧的创面是开放的，且逐渐陈旧；当捆扎的肌束细到一定程度时，会在压力的作用下