胸腔积液的治疗进展与护理.ppt

胸腔积液的定义
胸腔积液的循环机制
产生胸腔积液的病因
胸腔积液病人的临床表现
胸腔积液的治疗
胸腔积液病人常见的护理诊断及措施
胸腔闭式引流的护理

胸腔积液的定义胸膜腔的解剖健康人的胸膜腔为负压(呼吸时平均为-5cmH20)，胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压(5cmH20)。胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高(30cmH20)；脏层胸膜则由体循环的支气管动脉及肺循环供血，静水压低(24cmH20)。体循环与肺循环血管中胶体渗透压相同(34cmH20)。其结果是液体由壁层胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。
胸膜腔内液体由壁层胸膜产生
液体主要由壁层淋巴微孔吸收
脏层胸膜对胸水循环的作用较小病因病因发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，在由细菌性肺炎、结核病或肿瘤引起的胸膜疾病，胸腔积液为渗出性
中青年患者中，结核病尤为常见
中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤(肺癌、乳腺癌、淋巴瘤)
发生在影响胸膜腔液体形成或吸收的全身因素改变时胸腔积液可为漏出液
当心包受累而产生心包积液
因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高
因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症鉴别要点呼吸困难
胸痛
胸闷、气短(0.3L↓不明显，＞0.5L渐明显)
原发病的表现
结核性胸膜炎症状特点：多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重
恶性胸腔积液症状特点：多见于中年以上，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状少量胸腔积液量300-500ml时，X线仅见肋隔角变钝中量积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液
液影掩盖一侧膈面不超过下肺野范围
平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低大量积液时外高内低弧形液影超过下肺野范围

整个患侧阴暗，纵隔推向健侧

积液时常遮盖肺内原发病灶B超：可探查胸液掩盖的肿块，协助胸腔穿刺的定位。可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包裹性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。
CT：能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。
胸水检查
胸膜穿刺活检
胸腔镜或开胸活检明确有无胸腔积液

明确胸腔积液的性质

明确胸腔积液是漏出液还是渗出液原发病或病因的治疗:
全身用药，抗痨、抗肿瘤、抗炎
局部用药
对症治疗：
抽胸水
支持、止痛少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿刺。
中等量以上积液应当胸腔穿刺抽液
明确诊断；
解除肺及心、血管受压，改善呼吸；
防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤；
抽液后可减轻毒性症状，体温下降；
有助于被压迫的肺迅速复张。

胸腔穿刺术：
单纯穿刺针抽液
留置arrow管，接引流袋引流液体
胸腔闭式引流术
抽液速度和量：首次<600ml，以后每次<1000ml）过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。
胸膜反应：抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应立即停止抽液。使患者平卧，吸氧，必要时皮下注射0.1％肾上腺素0.5mL。密切观察病情，注意血压，防止休克。
胸腔内注药：指导病人变换体位，使药物充分作用于胸腔。
气体交换受损：与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关

措施：
给氧
卧床休息以减轻呼吸困难
体位：患侧卧位或半卧位
协助翻身拍背，做深呼吸训练（缩唇式呼吸）等肺功能训练，以利于肺复张营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗状态，食欲下降有关。

措施：
指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精力进餐。根据病情尽可能的进食高能量，高蛋白，高维生素食物。
消化功能差病人建议少食多餐,合理分配饮食，避免进食产气食物，以免引起腹胀不适，影响进食。鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。
鼓励患者适量活动，活动量以病人不感到疲劳，能增加营养物质的代谢和作用，增加食欲为宜。
静脉营养支持。
乳糜胸病人限制水和脂肪的摄入。

体温过高：与细菌感染等因素有关

措施：
合理应用抗生素
降温：可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。化学降温主要指应用退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散热，而达到降温的目的。行降温措施30分钟后应测量体温并记录。
加强口腔护理，发热时由于唾液分泌减少口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染，因此应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁。
加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁