表16 土料填筑单元工程施工质量验收评定表.doc

表1.6

·····························装······················订······················线····························
工程
土料填筑单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年月日~年月日项次工序名称、编号工序质量验收评定等级1结合面处理（编号）2卸料及铺填（编号）3△土料压实（编号）4接缝处理（编号）施工单位
自评意见各工序施工质量全部合格，其中优良工序占____%，且主要工序达到________等级，各项报验资料________SL631—2012的要求。

单元工程质量等级评定为：________。

（签字，加盖公章）
年月日监理单位
复核意见经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占____%，且主要工序达到________等级，各项报验资料________SL631—2012的要求。

单元工程质量等级评定为：________。

（签字，加盖公章）
年月日注1：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。