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护理不良事件的分析与改进课件.ppt

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主要内容护理不良事件的定义护理不良事件的分级常见的护理不良事件不良事件的发生机率不良事件发生以后。。。不良事件发生以后。。。不良事件上报的现状。。。不良事件上报的意义 别人流血，自已得到教训，这是代价最小的教训 自己流血，自已得到教训，这是代价最大的教训 自已流血，别人得到了教训，自已还没得到教 训，这是最可悲的教训。发生主要原因案例1：给药错误事件调查：鱼骨图分析用数据说话不良事件分析柏拉图对策拟定对策实施对策实施(一)对策实施(三)