护理不良事件的分析与改进.doc

(完整word)护理不良事件的分析与改进(完整word)护理不良事件的分析与改进(完整word)护理不良事件的分析与改进护理不良事件的分析与改进护理科程娟摘要总结2013年护理不良事件的收集、统计、分析。经验共享，认为通过对护理不良事件的归纳与分析,找出改进的方法，减少了护理不良事件的发生。关键词：护理；不良事件；护理管理由于技术、服务、管理等方面的失误,出现的不在计划中的、未预计到的或不希望发生的事件，称为护理不良事件。正确认知和管理护理不良事件，能有效提高护理质量,收集护理不良事件，进行分析，旨在改进、完善工作流程，减少不良事件的发生.1资料与方法(1）一般资料本院为社区卫生服务中心，主要面向社区居民，提供疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的基本医疗服务，现有床位12张，中心护理科护士13人,25岁以下的护士7名。本院建立护理不良事件上报制度，鼓励护士发生不良事件主动上报原则，通过不良事件的分析，制定改进措施，确保患者安全。（2）收集方法从2013年1月-12月，护士发生在自己或自己身边的护理不良事件，及时报告，对事不对人，收集护理不良事件，并记录在不良事件登记，利用护理安全会议时间，组织讨论，学习，便于改进护理管理工作。2结果共收到护理不良事件上2例：均为非计划拔针,即患者液体未输毕的情况下，护士给以拔针。一例发现错误后及时与主治医生沟通，取得患者联系方式，说明事件发生的原因，取得患者谅解,商讨解决办法，患者已返回家中，医生向其说明后改为口服药物代替输液治疗。一例不良事件患者拔针后,护士发现还有一组液体未输，向患者说明情况，患者表示理解,给以重新穿刺，将剩余药液输毕。3分析护理不良事件的分析发生的时间均在门诊输液患者较多，上班不足1年的护士值班时。主要原因是护理细节管理不细，护士不严格查对制度，责任心不强，工作时思想不集中，没有按时巡视病房，将剩余药液配制好，观察病情不仔细,而发生不应发生的错误。4改进措施（1)要求护士严格执行护理三查七对制度.对新调入护士以及有思想情绪的护士加强管理，做到重点交待、重点跟班,必须在带教老师的监督下执行护理操作时。（2）严格执行护理不良事件报告制度,采取自愿、不究责原则,让护士主动说出发生的护理不良事件，及时上报，采取防范措施，让不良后果降到最低，组织讨论,学习，实现案例与经验共享的文化氛围。（3）提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。（4)学习相关护理法规,了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。（5)护理人员积极调整心态，合理安排作息时间,减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。（6)针对问题进行改进，科室在患者增多时，尽可能不安排其他活动及另外的学习，并提醒大家下班后注意休息，保持身心健康.在双休日及节日安排上,护士要充足，尽量合理搭配，指定一高年资护士负责护理工作.科室闲时及危重患者稳定时，思想不能放松，多安排学习、培训、考核，危重患者加强巡视，预防并发症.安排排班，高年资与低年资互相搭配。增加高峰期上班人数，特别是上午输液液的高峰期,人员安排充足，全科护理人员做到工作需要时，随叫随到,以达到保质保量为病人提供满意的护理服务。