病历质量评分实用文档.doc

病历质量评分实用文档
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项目

分值
考核标准及要点
考核办法
得分

病案首页

10
1、一般项目填写齐全；2、出院诊断完整；3、疗效判定准确;4、医院感染及病理诊断填写正确；5、手术术式书写确切；6、切口愈合等级判定正确；7、无漏签或代签字。

重要项目
一项填写
缺陷扣1分

入院记录
35

一般项目

3

齐全无漏项

缺一项扣1分

主诉
现病史

12
主诉简明扼要，不超过20个字，主要症状或体征及时间完整；现病史应与主诉紧密结合，内容完整，书写规范。

主诉不规范扣2分，一项内容不规范扣1分

其他病史

7
既往史、个人史、婚姻史、月经史及生育史、家族史无缺项，且内容完整规范.
缺一项扣2分，一项内容不规范扣1分
体格检查
专科情况

8
检查项目齐全、完整,必要时做肛门、生殖器检查,根据需要记录专科情况。
内容缺一项扣2分，一项不规范扣1分

辅助检查

3

与疾病相关的主要检查及结果，应注明日期；初步诊断确切，主次有序，诊断依据充分、合理。

必要检查未做一项扣1分,未注明时间扣1。5分；诊断不确切扣1分，主次颠倒扣1分

医师签名

2

两级医师签名规范、及时、工整。

无签名扣2分，签名不规范扣0.5分

各种记录

25
首次病程记录书写及时、内容全面，入院48小时要有主治医师查房，日常病程记录按规范书写,阶段小结,上级医师查房记录等特殊记录，标题单列。

内容缺一项扣2分,一项不规范扣1分
四、医嘱

15
医嘱书写完整、规范；长期、临时医嘱不混写；输液分组清晰；药品名称正确；剂型、剂量准确;签字清晰；抗菌素使用合理.

一项不规范各扣0.5分

五、书写要求

10
客观、准确、及时、完整；字迹清晰、语句通顺、标点正确；逻辑性强,无矛盾；无错别字；上级医师用红笔修改并签名;化验单填写齐全、粘贴整齐无丢失；楣栏填写完整.

一项不规范各扣1分
六、封面
5
项填写齐全，字迹干净。
无实习学生填写。
签字完整。

项目缺一项扣1分，一项不规范扣1分

说明
上述标准为西医各科通用，要结合本科或专业实际，应填则填不得借故不填。
确系与本科无关项目应得分。
特殊病症或专科病要详尽填写.
县以下医院在不减少项目原则下，书写可酌情简化.
某项扣分应标记“X".

考评医师签名：总扣分数:

复审签名：实得分数:
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
病历质量持续改进记录（PDCA）
项目名称规范风湿免疫科七病区住院病历书写问题陈述针对病历质控发现的共性缺陷，如：病案首页缺项、病历大段复制粘帖、未按时书写、科室质控不严等。借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，预期目标到2021—11-31日全院病历质量明显提高,甲级率≧95%.项目责任人李贵安组员：左红宁、陈鸿筠、王爽、肖文娟、师幕、汤校绒、孙珊珊。P根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）原因分析：
从人、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响住院病历
书写质量的可能原因,并绘画鱼骨图。
人：
住院医师：低年资住院医师病历书写基本功较弱，致使病历内涵不足；住院病人多,各病区床位使用率均在115％以上，管床医师相对少，有的医师管床15张，工作量较大；责任心不强,大段粘帖后未能及时修改补充。
上级医师：主任（副主任）医师除门诊、收病人、查房确定治疗方案外，很少有时间审核病历书写，只签字;多年基本脱离病历书写工作，对《病历书写基本规范》的细节要求掌握较少,理解不足.
质控医师：均兼职，除管床书写病历外基本无闲时间一一质控科室病历质量，“住院病历质量评价表”流于形式.
程序（电子病历系统)：
信息化尚处在初级阶段，病历系统存在大段粘帖问题、缺项问题。
系统缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。
病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统一模板。
环境：
医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。
确定主因
程序因素
从鱼骨图中可以得出，影响病历书写规范与质量的原因有:低年资医师书写，高年资医师极少检查；模板量多质量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳，如下图:
环境因素

模板多质量不齐不扎实

病历书写不规范
电脑不够不实

检查制度落实不够
复制黏贴管不到位

质控不到位
经验欠缺

制度

人

D分阶段实施内容起始时间责任人实施措施2021年9月份李贵安参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训，注重病历质量重点的培训.2021年10月份陈鸿