病历质量评分.doc

XXX卫生院
住院病历书写质量考评评标准表

科别：姓名：性别：医师：得分：

项目
分值考核标准及要点考核办法得分病案首页
101、一般项目填写齐全;2、出院诊断完整;3、疗效判定准确；4、医院感染及病理诊断填写正确；5、手术术式书写确切;6、切口愈合等级判定正确；7、无漏签或代签字.
重要项目
一项填写
缺陷扣1分入院记录
35一般项目
3齐全无漏项
缺一项扣1分主诉
现病史
12主诉简明扼要,不超过20个字，主要症状或体征及时间完整；现病史应与主诉紧密结合，内容完整，书写规范。
主诉不规范扣2分,一项内容不规范扣1分其他病史
7既往史、个人史、婚姻史、月经史及生育史、家族史无缺项，且内容完整规范。缺一项扣2分，一项内容不规范扣1分体格检查
专科情况
8检查项目齐全、完整，必要时做肛门、生殖器检查，根据需要记录专科情况。内容缺一项扣2分，一项不规范扣1分辅助检查
3与疾病相关的主要检查及结果，应注明日期;初步诊断确切,主次有序，诊断依据充分、合理。
必要检查未做一项扣1分，未注明时间扣1.5分；诊断不确切扣1分,主次颠倒扣1分
医师签名
2两级医师签名规范、及时、工整.无签名扣2分，签名不规范扣0.5分各种记录
25首次病程记录书写及时、内容全面，入院48小时要有主治医师查房，日常病程记录按规范书写，阶段小结,上级医师查房记录等特殊记录，标题单列。
内容缺一项扣2分，一项不规范扣1分四、医嘱
15医嘱书写完整、规范；长期、临时医嘱不混写；输液分组清晰；药品名称正确;剂型、剂量准确；签字清晰；抗菌素使用合理。
一项不规范各扣0.5分五、书写要求
10客观、准确、及时、完整;字迹清晰、语句通顺、标点正确；逻辑性强，无矛盾；无错别字；上级医师用红笔修改并签名；化验单填写齐全、粘贴整齐无丢失;楣栏填写完整。
一项不规范各扣1分六、封面5项填写齐全，字迹干净.
无实习学生填写。
签字完整。
项目缺一项扣1分，一项不规范扣1分说明上述标准为西医各科通用,要结合本科或专业实际,应填则填不得借故不填.
确系与本科无关项目应得分。
特殊病症或专科病要详尽填写.
县以下医院在不减少项目原则下，书写可酌情简化。
某项扣分应标记“X”。
考评医师签名：总扣分数：
复审签名：实得分数：