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青海民族大学
本专科师范生顶岗支教实习成绩评定表

院系：
专业：
班级：级班
姓名：
学号：
实习学校：
实习班级：
实习时间：年月日至年月日

青海民族大学教务处制

填表说明

1、本表由实习地学校指导教师、我校驻县管理干部、指导教师及实习生所带班原班主任填写。
2、实习成绩分优秀（90分以上）、良好（70-89分）、及格（60-69分）、不及格（59分以下）四个等级。
3、实习成绩包括教学工作评价成绩、班主任工作评价成绩和社会调查工作评价成绩三部分，分别依据教学工作评价表、班主任工作评价表和社会调查工作评价表评定，由实习学校填写鉴定，审核、签章后交我校指导教师。
4、我校指导教师依据教学工作评价成绩（占60%）、班主任工作评价成绩（占30%）和社会调查工作评价成绩（占10%），评定学生实习成绩。
一、教学工作评价（由实习学校指导教师填写）
评价项目评定依据评价分数教学态度
与责任心
（满分15分）1、遵守教师职业道德规范，按时、按要求完成任务；
2、备课充分，工作认真；
3、能及时调整教育教学行为，改进工作。教学内容
（满分25分）1、认真执行学科课程标准；
2、学科基础好，教学内容科学性强；
3、注重科学性与思想性的统一；
4、教学重点、难点突出，理论联系实际；
5、重视学生个性差异和能力培养。教学设计
（满分15分）1、教学目标定位合理，符合课程标准要求；
2、教学任务具体，方案设计合理，时间分配合理；
3、能以学生的发展为前提，调动学生学习积极性。教学技能
（满分30分）1、授课条理清楚；
2、教学语言规范、生动；
3、合理使用板书与现代教学手段；
4、教学演示规范、恰当；
5、有效地组织课堂教学；
6、课堂中有效地与学生交流互动。教学反思能力
（满分5分）能对教学过程、教学效果等进行客观的评价和反思。综合表现
（满分10分）教学效果好，有一定的教学风格。合计得分：评价人签字：
注：实习成绩分优秀（90分以上）、良好（70-89分）、及格（60-69分）、不及格（59分以下）四个等级。实习成绩的优秀率不超过30％。

二、班主任工作评价（由实习学校原班主任填写）

评价项目评价依据评价分数工作态度
与责任心
（满分30分）以身作则，为人师表，工作责任心强，热爱学生，师生关系融洽，受到学生尊敬；
积极主动配合原班主任工作，态度诚恳；
文明礼貌，遵纪守法。工作方法
与能力
（满分40分）较快地熟悉和掌握所在班的基本情况；
根据实际制定出切实可行的班主任工作计划；
班主任工作有序，教学秩序稳定，工作有生机；
独立开展工作，有较强的组织管理能力，基本掌握班主任工作方法，熟悉工作常规。工作效果
（满分30分）主题班会、班级活动和兴趣小组的内容丰富，适合学生特点，有利于学生开拓思想，开发智力；
深入了解学生的个体差异，耐心细致地进行因材施教；
根据需要，与学生家长联系沟通，取得家长支持配合。合计得分：评价人签字：
注：实习成绩分优秀（90分以上）、良好（70-89分）、及格（60-69分）、不及格（59分以下）四个等级。实习成绩的优秀率不超过30％。
三、社会调查工作评价（由实习生带队教师填写）
评价依据评价分数
（100分）态度端正、工作积极认真；
理论联系实际，选题有实际意义；
调查报告规范，内容翔实；
提出有价值的建议。评价人签字：

注：实习成绩分优秀（90分以上）、良好（70-89分）、及格（60-69分）、不及格（59分以下）四个等级。实习成绩的优秀率不超过30％。
四、实习生综合鉴定（由实习学校负责人填写）
实习学校负责人对实习生教学工作、班主任工作和社会调查工作的综合鉴定意见：

负责人签字：（实习学校盖章）年月日
五、实习生实习成绩总评（按优、良、及格、不及格四级评定）
指导教师评定成绩院系审定成绩

指导教师（签字）：

年月日

院系负责人（签章）：

（院系盖章）年月日注：实习生实习成绩以院系最终审定成绩为准。
汉中职业技术学院附属医院中医针灸康复科
康复功能评定量表
一、基本情况
姓名：性别：年龄:科室：床号：住院号：
临床诊断：
二、功能评定
评定内容年月日年月日年月日肌力评定上肢左右下肢左右肌张力评定上肢左右下肢左右平衡评定三级平衡评定Berg平衡
三、ADL评定
年月日年月日年月日Barthel指数进食修饰穿衣转移步行上下楼梯洗澡用厕大便小便总分

四、环境因素和个人因素
环境因素个人因素陪人独居一个两个意识状态昏迷嗜睡警觉家人态度消极一般积极配合程度消极一般积极居住环境电梯楼梯其他理解能力消极一般积极经济状况较差一般较好心理态度焦虑抑郁正常
五、患者意愿及目标

六、评定总结