县级及基层医疗机构督导表名师资料合集.doc

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表3县级及基层医院感染督导表
医院名称：医院级别：机构类型：综合性□专科□床位数：职工人数：医生（）护士（）其它（）
条目检查内容分值符合不符合不适用责任分工1.感染管理组织（11分）1.1100张以上的医院应设立独立的感染管理部门；100张以下的医院应有分管医院感染管理工作的部门；其他的医疗机构到感染管理专（兼）职人员。※13

各临床医技科室

1.2感染管理工作负责人应当为主管院长或所在医疗机构法人代表。※231.3专兼职院感工作人员为医疗相关专业，专兼职人员需参加院感相关岗位培训学习。31.4按照《医院感染管理办法》中专（兼）职人员职责开展工作，工作有计划和总结。22.建立健全并督促落实管理制度（10分）2.1根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的防控制度（至少有“医院感染管理制度”、“消毒隔离制度”、“手卫生制度”、“医院感染暴发报告及处置制度”、“医院感染监测与报告制度”、“职业防护制度”、“医疗废物管理制度”、“医院感染管理培训制度”、“一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度”。※33
各临床医技科室

2.2医院感染防控工作有监管、有落实，并持续改进。32.3针对上级卫生行政部门提出的问题进行及时整改。22.4医院感染管理人员熟知本医疗机构相关制度、工作流程及院感特点。23.医院感染病例监测（8分）3.1有医源性感染和医院感染病例的上报制度。2各临床科室3.2医务人员应当掌握医院感染诊断标准，医疗机构发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。23.3医院感染病例要完善各项的辅助检查，确诊后填写“医院感染病例登记卡”，24小时内上报医院感染管理科23.4有医院感染病例登记本，医院感染病例及时登记，医院感染漏报率低于10%24.开展医院感染知识培训（7份分）4.1感染专兼职人员每年至少有一次以上的专业培训，培训后有记录。2各临床医技科室4.2对医务人员、工勤人员及新上岗人员开展医院感染培训，培训覆盖率达80%以上。34.3相关人员掌握相关知识与技能。25.清洁、消毒隔离工作的落实（20分）5.1制定全院的清洁、消毒和隔离制度并落实。2各临床医技科室5.2注射室、治疗室、换药室等布局合理、洁污分开，室内环境整洁。25.3根据不同部门要求采取适宜的空气净化措施，并按照《医院空气净化管理规范》要求对消毒设备进行维护与保养。25.4地面、物体表面及洁具依据要求进行清洁与消毒、所用布巾、地巾应分区使用，用后消毒。25.5进入人体无菌组织、器官、脉管系统或与破损的皮肤粘膜接触的高度危险性物品需一人一用一灭菌。※435.6与完整黏膜相接触的中度危险性物品需达到高水平消毒。25.7完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材低度危险性物品依据《医疗机构消毒技术规范》进行清洁或消毒。25.8科室自行消毒的各类物品及器械清洗、消毒方法正确。35.9依据《隔离技术规范》各科室对感染患者采取有效的隔离措施。26.消毒药械管理符合要求（8分）6.1消毒药械资质齐全，按照使用说明规范使用。※53

药剂科、各临床医技科室6.2使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间。26.3各类物品消毒方法选择正确，定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。※637.传染病管理（5分）7.1制定控制突发传染病及医院感染暴发流行及突发公共卫生事件（SARS、禽流感等）应急处理预案。1
感染科、公共卫生、门急诊
7.2在传染病流行期间，门（急）诊应依据流程做好预检分诊和转诊工作，落实消毒、隔离、防护和信息登记及上报工作。※737.3对呼吸道传播或飞沫传播的患者在就诊期间要做好相对隔离和必要的防护。18.一次性医疗用品管理符合规定（8分）8.1医院根据相关要求制定一次性医疗用品的管理制度。1药剂科、全院各临床医技科室8.2使用的一次性医疗用品具有资质齐全、符合要求。18.3一次性使用的医疗用品一人一用一更换。※838.4一次性使用医疗用品在有效期内使用。28.5使用一次性医疗用品前，应对产品质量和安全性进行检查。使用中如发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并报告相关部门。19.严格执行手卫生（10分）9.1有手卫生管理制度，感染管理部门有对医务人员手卫生的宣传与培训。2

全院临床医技科室
9.2医院各部门手卫生设施符合要求，贴有“七步法”的宣教图示。29.3医院感染重点部门配备足够的洗手池，非接触式水龙头、合格的洗手液、速干手消毒剂、干手措施。※939.4医护人员应严格依据《手卫生规范