病历质量环节质控方法及质控点.doc

病历质量环节质控方法及质控点实用文档
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病历质量环节质控方法及质控点，希望对新入门的同仁有帮助！病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性,把病历质控环节分解为3级。一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单,重点检查有无严重缺项。二级环节：1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急）诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断,医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况,抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等.2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录）分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史）、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。3、病程记录:分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录（小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等,其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查（治疗）同意书等.三级环节：将二级分解内容再次细化,如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状,有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录,主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查,计算达标率.二、质控方法1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。3、重点环节：(1）时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。(2）查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落实情况，三日内确诊率等。（3）手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。（4）麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。（5)会诊质控点:请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊医师职称、专业等。（6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。（7）输血质控点：输血（全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作记录、输血双查对制度等。4、抗生素合理使用：实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素时限及品种。5、现场处理：对环节质控每份病历存在缺陷记录在册,当事人在现场立即修正,当事人不在现场，由上级医师及科主任确认,转告并修正，24～４８小时内再复查。6、及时反馈：对环节质控发现问题，及时汇总，结合终末质控情况，提出整改措施，作出月报季评，院周会及质量管理委员会上通报，予以奖惩兑现。

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本人于2021年8月开始任职于某三级医院质控科长,隶属医务部，同时接管病案室、信息室、图书室工作。由于之前一直在临床工作，无任何行政经验，对质控工作没什么概念，虽然任职前有在省外大型医院质控科短暂学习的经历，但是突然单独工作，目前感觉困难重重。医院之前没有质控科这一机构设置，所有质控方面的制度严重缺失，导致质控工作“无法可依”.病案室、信息室、图书室工作制度缺失,人员管理松散.上任一个多月时间里，通过走访科室、请示领导、与下属座谈沟通以及查阅资料等方式，目前对各方面工作有了一些初步的认识，计划利用国庆假期静下心来将相关规章制度予以完善，国庆以后提请医务部及医院业务会讨论，争取能在十月份公示，然后给各相关科室2—3个月的缓冲时间,力争2021年全面实施.目前已经做过的、正在做的和打算做的工作主要有以下几方面：1。质控方面⑴完成了各临床科室、门诊、功检放、中西药房质控员名单的上报，完善了医院三级质量控制体系；⑵制订了《＊＊医院住院病历质控考核办法》，包括运行病历、终末病历考核方式、考核标准、考核汇总办法、奖惩措施（对科室的奖惩、对主管医生、质控员、科主任的经济处罚标准），目前正在科内讨论阶段；⑶制订了《病历质量评分标准》，怎么评判甲、乙、丙级病历，科内讨论