病历质量环节质控方法及质控点.doc

病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性,把病历质控环节分解为3级。一级环节:病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单,重点检查有无严重缺项.二级环节：1、病案首页：主要分为病人一般情况,门（急）诊诊断,入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断,损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等.2、住院志:书写形式（入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史（HYPERLINK”http://www.k210.com/tags。php?/％E6％9C％88％E7％BB％8F/”\t"_blank"月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等.3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗）同意书等。三级环节：将二级分解内容再次细化,如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患,如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表,每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。二、质控方法1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等.3、重点环节：(1）时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。(2）查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落实情况，三日内确诊率等.(3)手术质控点:术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。(4）麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录.(5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊医师职称、专业等.(6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。(7)输血质控点:输血（全血、成份血）适应症、禁忌症掌握、输血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作记录、输血双查对制度等。4、HYPERLINK"http：//www。k210。com/tags。php?/%E6％8A%97％E7％94％9F％E7％B4%A0/”\t”_blank”抗生素合理使用：实施抗生素分级管理落实情况,限制性及非限制性使用药物情况,病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素时限及品种.5、现场处理：对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告并修正，24～４８小时内再复查。6、及时反馈：对环节质控发现问题，及时汇总,结合终末质控情况,提出整改措施，作出月报季评,院周会及质量管理委员会上通报,予以奖惩兑现。
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本人于2013年8月开始任职于某三级医院质控科长，隶属医务部,同时接管病案室、信息室、图书室工作.由于之前一直在临床工作，无任何行政经验，对质控工作没什么概念,虽然任职前有在省外大型医院质控科短暂学习的经历，但是突然单独工作,目前感觉困难重重。医院之前没有质控科这一机构设置，所有质控方面的制度严重缺失，导致质控工作“无法可依”。病案室、信息室、图书室工作制度缺失，人员管理松散。上任一个多月时间里，通过走访科室、请示领导、与下属座谈沟通以及查阅资料等方式，目前对各方面工作有了一些初步的认识,计划利用国庆假期静下心来将相关规章制度予以完善,国庆以后提请医务部及医院业务会讨论，争取能在十月份公示，然后给各相关科室2—3个月的缓冲时间，力争2014年全面实施。目前已经做过的、正在做的和打算做的工作主要有以下几方面:1。质控方面⑴完成了各临床科室、门诊、功检放、中西药房质控员名单的上报,完善了医院三级质量控制体系;⑵制订了《*＊医院住院病历质控考核办法》，