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动物诊疗许可证申领核发登记表(最新) 诊疗院 (站、所) 名称 业主或法年 学历专业 人姓名龄 业主或法人 住 联系电话照片 址 诊疗院 (站、所) 地 址 从姓动物防治员资格 学历职称 名证号 事姓动物防治员资格 学历职称 诊名证号 姓动物防治员资格 学历职称 疗名证号 工 作 人 姓动物防治员资格 学历职称 名证号 员 情 况 ⌒ 诊疗 申 场所 领 设施 人 申领人签名: 条件 年 填 月日 情况 写 ︶ 审核单位 审核人签名: 意见 审核单位意见(章) 年月日 动物诊疗 行政管理 部门意见动物诊疗行政管理部门(章) 年月日 备注:申领人除填具本表外,还需附主要仪器、设施图片、从事诊疗工作人员的身份证、学历证书、 防治员资格证书复印件。