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动物诊疗许可证申请表 申请单位(盖章):XXXXXXXXX公司 申请时间:2015年2月2日 申报动物诊疗许可机构基本情况 法人代表 名称XXXXXXX公司 联系电话 经济性质 地址XXX县XXX街道 邮编 诊疗场所面积 申请项目XXXX (平方米) 技术职 姓名性别年龄文化程度何时毕业何校专职或兼职 称 大专中级 大专初级 兽医 专业 技术 人员 备注: 主要 设 备、 设施 及管 理制 度 县动物防疫监督机构审核意见:市动物防疫监督机构审核意见: 审 核 审年月日年月日 市畜牧兽医主管部门审批意见: 批 意 见 年月日 诊疗许可证号: 备诊疗范围:动物疾病诊断、治疗、动物阉割 到期日期: 注 动物诊疗许可证的申领与核发 一、动物诊疗许可证核发权限 (一)申领动物诊疗许可证应当向县级畜牧兽医行政管理部 门提出,由设区的市畜牧兽医行政管理部门审核同意后核发,并 报省畜牧兽医行政管理部门备案。 (二)动物诊疗许可证由省畜牧兽医行政管理部门统一印 制。 二、申请动物诊疗许可证条件 (一)有符合《江苏省动物防疫条例》规定的专业技术人员。 动物医院应当具备3名以上取得《执业兽医师》资格证书、3名 以上取得《执业助理兽医师》资格证书的专业技术人员。动物诊 所应当具备2名以上取得《执业兽医师》资格证书,1名以上取 得《执业助理兽医师》资格证书的专业技术人员。专业技术人员 必须经市畜牧兽医行政管理部门考核合格,取得上岗证书。 (二)符合动物防疫条件,取得《动物防疫合格证》。 (三)有固定的与动物诊疗活动相适应的诊疗室、处置室、 手术室、药房、化验室。动物医院还应当具备符合卫生和环保规 定的X光室和B超室。农村开设动物诊疗机构,应当具备30平 方米以上使用面积的场所;城市开设宠物诊疗机构,应当具备60 平方米以上使用面积的场所。开办的动物诊疗机构应当距离动物 饲养、交易场所500米以上,能够提供房屋产权证明或承租合同; 城市宠物诊疗活动,还应提供居委会出具的证明。居民小区内不 得开设动物诊疗机构。动物诊疗机构出入口不得朝向居民楼内或 院内,不得与同一建筑物的其他用户共用通道。 (四)有保定、手术、消毒、冷藏、常规化验及无害化处理 等动物诊疗设施。包括诊断台、保定器、开口器、开膣器、听诊 器、体重秤、体温计、显微镜、输液架、手术台、手术器械、器 械柜、电冰箱、紫外消毒灯、药品柜、喷雾消毒器、高压灭菌设 备、消毒灭菌密闭器械柜等设施设备。动物医院还应当具有B超 仪、X光机、生化仪、血液分析仪、尿液分析仪等设施设备。 (五)具备传染病动物隔离区。 (六)具备无害化处理设施或暂存污水、污物、病死动物及 其它医疗废弃物的用具,并委托或由指定的医疗废弃物及病死动 物等无害化处理单位定期处理。 (七)开办动物诊疗机构应当符合环保要求。 (八)建立病历处方管理制度、药品管理制度、卫生消毒制 度、无害化处理制度、诊疗设备管理制度、重大疫情处置与报告 管理制度等内部动物诊疗管理制度。 三、申请受理及审核审批程序 (一)从事动物诊疗活动的单位和个人,应当向畜牧兽医行 政管理部门提出申请。 (二)畜牧兽医行政管理部门收到领取动物诊疗许可证申请 后,应当依法进行审查,对经营场所和设备设施进行现场查验。 符合条件的,核发《动物诊疗许可证》;不符合条件的,应当书 面通知申请人。 (三)已经取得《动物诊疗许可证》的动物诊疗机构变更诊 疗地点和诊疗项目的,应当重新申请办理《动物诊疗许可证》。 动物诊疗机构变更法定代表人或负责人的,应当及时向发证机关 提出换证申请。变更专业人员的,应当向发证机关备案。 (四)《动物诊疗许可证》有效期为三年,期满前一个月内 必须向发证机关提出换证申请。未经审核或者审核不合格的,不 得继续从事动物诊疗活动。 四、申请领证需提供的有关证明材料 (一)书面申请。 (二)《动物防疫合格证》。 (三)经营场地的房屋产权证或租赁证明。 (四)居委会同意从事诊疗活动的证明。 (五)诊疗室、药房等诊疗场所面积证明、平面规划布局图 (标准设计图纸)及使用证明材料。 (六)法定代表人或负责人身份证明。 (七)从业人员的健康证明及从业人员身份证明、专业技术 资格证书、考核合格上岗证书。 (八)诊疗设施和仪器设备清单及原始凭证。 (九)建立的各项制度和原始登记表。 (十)工商部门出具的《企业名称预核准通知书》(或工商 营业执照)等其他相关材料。