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脑卒中执行障碍影响因素
病例组和对照组的ＷＣＳＴ测试结果病例组中ＷＣＳＴ各项评分中完成分类数、正确应答数评分值低于对照组，持续应答数评分、错误应答数评分、持续性错误数评分、非持续性错误数评分值高于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表１。多因素分析结果显示年龄、教育程度、吸烟、锻炼情况、有并发症等几项因素在缺血性脑卒中与执行功能障碍间差异有统计学意义，ＯＲ值（９５％ＣＩ）分别为年龄１．２３（１．０１～１．４９）、受教育程度０．９０（０．８６～０．９５）、吸烟１．８５（１．２３～２．７８）、锻炼情况０．１３（０．０９～０．１９）、有并发症２．５２（１．７６～３．６２）、病灶在额叶部位３．７６（１．５７～９．１１），见表３。讨论研究显示，脑部受到损伤时如发生外伤、肿瘤、卒中、炎症时，即使患者在知觉、语言和记忆能力还保持正常时，就已出现不同程度ＥＦ障碍，脑卒中后相应脑区的损害导致与皮层投射关系的损伤有关从而影响了某些认知－形成再识－加工－输出过程，导致ＥＦ障碍［４－５］。本研究结果显示，与对照组比较病例组ＷＣＳＴ各项评分均有显著变化，表明缺血性脑卒中患者有ＥＦ障碍，或者ＥＦ障碍的程度较严重。现代医学认为，年龄是认知功能减退的不可控危险因素；而个体早期复杂的文化学习和由此带来的持续的脑力活动可使大脑产生结构上的、生化代谢上的及多突触联系上的神经生物方面的复杂变化，可促进大脑的生长发育，使得大脑能够耐受一定数量及程度的脑细胞结构或功能的缺失，从而延缓ＥＦ的下降［６－７］。本研究中，３个年龄组中年龄最大组ＷＣＳＴ各项评分明显差于其他两组；而高教育程度组，ＷＣＳＴ各项评分明显优于其他两组，结合Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果说明，年龄是卒中患者ＥＦ障碍发生的危险因素之一，而教育程度是ＥＦ障碍的保护因素，因此医务工作者应重视教育对卒中患者ＥＦ作用，早期干预，促进患者恢复。有学者认为吸烟会导致认知及ＥＦ的减退［８］；但有研究显示尼古丁能恢复患者因戒烟引起的空间工作记忆损害，尼古丁鼻雾剂能提高患者的空间准确性和言语记忆［９－１０］。本研究中，３组吸烟指数患者中，高吸烟指数组ＷＣＳＴ各项评分明显差于其他两组，大量吸烟作为卒中患者ＥＦ障碍的危险因素，可加重ＥＦ障碍的发生，导致认知及ＥＦ的损害［８］。本研究发现，重度饮酒可对患者的ＥＦ造成影响，大量长期饮酒可引发血管痉挛，降低脑局部血流量，增加了皮层下区及前额叶皮质认知损伤的易感性［１１］；但未发现少量饮酒对ＥＦ的保护作用，与目前国内的报道不一致。此外，既往经常锻炼的卒中患者，其ＷＣＳＴ各项评分明显优于不锻炼组，说明日常锻炼对脑保护、神经系统重塑和改善认知具有一定作用。本研究发现，额叶组和基底节组各项分值特别是在ＰＥ、Ｒｐｅ、ｎＲｐｅ测试项目在变化最显著，提示额叶和基底节损伤的患者，受到刺激形成再识和加工、感觉输入和运动输出过程最差，与相关报道一致［１２－１３］。ＥＦ相关的脑结构额叶背外侧皮层、眶额叶、前扣带回和基底神经节等在内的额叶－纹状体环路以及小脑等［１４］。额叶和基底节部位发生梗死时，直接造成该环路的损伤，出现较为明显的ＥＦ障碍。脑梗死体积大小对认知及ＥＦ的影响是显而易见的。大面积脑梗死时，脑组织结构丢失或损害严重，导致认知或ＥＦ障碍严重性增加。本文中３组不同卒中体积患者ＷＣＳＴ各项分值的变化及多因素分析结果支持上述观点。本研究显示，卒中患者ＥＦ障碍与高血压、糖尿病、心脏病等合并疾病关系密切。由高血压、高血脂、冠状动脉疾病引起的血管病变，可以累及大脑半球及皮质下深部神经核，从而引起智能持续性或永久性多方面的降低，使患者日常生活能力受到严重干扰［１５］。同时，合并高血压组患者的Ｒｅ、Ｒｐｅ、ｎＲｐｅ分值明显差于糖尿病和其他合并组，说明高血压的影响作用更为明显，这可能与卒中患者高血压病史较长有关［１６］。本研究不足之处在于样本量不够大，且没有对缺血性脑卒中患者ＥＦ障碍的发生率进行分析。临床上，脑血管病引起的智能障碍主要表现在思维、注意力或其他能力的逐步衰退以致丧失，即呈阶梯式进展，早期部分功能缺失，而其他功能尚存在［１７］。因此早期进行识别及危险因素的筛选、并进行防控，无疑为延缓痴呆的发生提供基础的依据。