患者病情评估制度操作规范及程序.docx

患者病情评估制度、操作规范及程序
一、患者在住院期间由主管医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。
二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段明确患者病情严重程度、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况等以此为依据制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
三、患者病情评估的范围是所有住院患者尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间＞30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。
四、应在规定的时限内完成对患者的评估。
五、执行患者病情评估人员的职责
1、主管医师对患者进行检查、诊断、治疗书写医嘱和病历。对于低年资的医师应由上级医师审核并签字。
2、随时掌握患者的病情变化并根据病情变化及疾病诊疗流程适时的对患者进行病情评估。
3、在对患者进行病情评估的过程中应采取有效措施保护患者隐私。
4、评估结果应告知患者或其委托人患者不能知晓或无法知晓的必须告知患者委托的家属或其直系亲属并取得其知情签字。
六、医师对患者病情评估
1、医师主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段对患者进行病情评估。
2、按照相关制度在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。
3、手术或介入诊疗患者还应在术前进行术前评估。
4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的主管医师应及时向上级医师请示,科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊进行集体评估。
5、住院时间＞30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。
6、患者入院经正确评估后本院不能治疗或治疗效果不能肯定的应及时与家属沟通协商在本院或者转院治疗并做好必要的知情告知。
7、对出院患者要进行出院前评估,完成出院记录，评估内容包括患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
七、教育监督考核机制
1、本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。
2、医务部、质控科等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室并限期整改。
3、对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。