胫骨平台骨折临床路径表单.docx

胫骨平台骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为胫骨平台骨折（ICD-10：S82.101）
行切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月—日出院日期：年月—日标准住院日：10〜28天
时间住院第0〜1天住院第0〜14天（术前日）询问病史及体格检查上级医师查房，术前评估和决定手术方案上级医师查房完成上级医师查房记录等病历书写王距初步诊断和治疗方案向患者和（或）家属交代围术期注意事项要完成住院志、首次病程、上级医师查房等病并签署手术知情同意书、自费用品协议书、诊历书写输血同意书、委托书（患者本人不能签字疗开检查、化验单时）工临时患肢石膏/牵引固定麻醉医师查房并向患者和（或）家属交代作完成必要的相关科室会诊麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规患肢石膏/牵引固定二级护理临时医嘱：饮食术前医嘱：拟明日在神经阻滞麻醉/椎管内患肢石膏/牵引固定麻醉/全身麻醉下行切开复位内固定/植骨重患者既往基础内科疾病用药术点临时医嘱：术前禁食、禁水医血、尿常规；凝血功能；感染性疾病筛查；术前抗菌药物皮试嘱肝肾功能、电解质、血糖术前留置导尿管X线胸片、心电图术区备皮膝关节正侧位X线片术前灌肠患侧膝关节CT/三维重建检查、膝关节MRI、配血超声心动（视患者情况而定）其他特殊医嘱镇痛等对症处理介绍病房环境、设施和设备做好备皮等术前准备主要入院护理评估提醒患者术前禁食水护理防止皮肤压疮护理术前心理护理工作观察患者病情变化心理和生活护理病情无有，原因：无有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名
日期住院第1〜15天
（手术日）住院第2〜16天（术后第1日）住院第3〜17天（术后第2日）主要诊疗工作手术
向患者和（或）家属交代手
术过程概况及术后注意事项
术者完成手术记录
完成术后病程
上级医师查房
麻醉医师查房
观察有无术后并发症并做相
应处理上级医师查房
完成常规病程记录
观察伤、引流量、体温、
生命体征情况等并作出相应处理上级医师查房
完成病程记录
拔除引流管，伤换药
指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱：
骨科护理常规
一级护理
饮食
患肢抬高、制动
留置引流管并记引流量
抗菌药物
其他特殊医嘱
临时医嘱：
今日在神经阻滞麻醉/椎管内麻醉/全身麻醉下行切开复位内固定术
心电监护、吸氧6小时
补液
镇吐、镇痛等对症处理
伤换药（必要时）长期医嘱：
骨科护理常规
一级护理
饮食
患肢抬高、制动
留置引流管并记引流量
抗菌药物
其他特殊医嘱
临时医嘱：
伤换药
镇痛等对症处理长期医嘱：
骨科护理常规
一级护理
饮食
患肢抬高、制动
抗菌药物
其他特殊医嘱
临时医嘱：
复查血常规（必要时）
换药，拔引流管
镇痛等对症处理主要
护理
工作观察患者病情变化并及时报
告医师
术后心理与生活护理观察患者病情并做好引流量
等相关记录
术后心理与生活护理
指导患者术后功能锻炼观察患者病情变化
术后心理与生活护理
指导患者术后功能锻炼病情变异记录无有，原因：
1.
2.无有，原因：
1.
2.无有，原因：
1.
2.护士
签名...医师
签名
日期住院第4〜18天（术后第3日）住院第5〜19天（术后第4日）术后第6〜28日（术后第5〜14日）主要诊疗工作上级医师查房
完成病程记录
伤换药（必要时）
指导患者功能锻炼上级医师查房
完成病程记录
伤换药（必要时）
指导患者功能锻炼
摄患侧膝关节正侧位片上级医师查房，进行手术及伤评估，确定有无手术并发症和切愈合不良情况，明确是否出院
完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料
向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：
骨科护理常规
一/二级护理
饮食
患肢抬高、制动
抗菌药物
下肢功能锻炼
临时医嘱：
伤换药（必要时）
镇痛等对症处理长期医嘱：
骨科护理常规
一/二级护理
饮食
患肢抬高、制动
如体温正常，伤情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
下肢功能锻炼
临时医嘱：
复查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质（必要时）
伤换药（必要时）
镇痛等对症处理出院医嘱：
出院带药
嘱—天后拆线换药（根据
出院时间决定）
1个月后门诊复查
如有不适，随时来诊主要
护理
工作观察患者病情变化
术后心理与生活护理
指导患者功能锻炼观察患者病情变化
指导患者功能锻炼
心理和生活护理指导患者办理出院手续
出院宣教病情变异记录无有，原因：
1.
2.无有，原因：
1.
2.无有，原因：
1.
2.护士
签名...医师
签名