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疑难病历讨论
患者，徐光德，男，80岁

因“头晕反复发作伴尿检异常30余年，加重20余天”，由门诊拟“肾劳、肾虚湿浊、眩晕”，“慢性肾功能不全、慢性肾炎、高血压3级、冠状动脉粥样硬化性心脏病”收住入院

入院方式：步入病房患者30余年前无明显诱因下出现头晕，头痛不显，血压最高达180/108mmHg，诊断为“高血压病、慢性肾炎”，予降压治疗，后长期我院门诊口服中药治疗慢性肾炎，自诉病情稳定。

多次因头晕发作入我院心内科治疗，住院期间查：24U-TP1.38g，血肌酐432.1-468μmol/L，转入我科予保肾、控制血压等治疗，病情好转后出院。9月初患者感冒后再次出现头晕，咽喉疼痛，无明显发热恶寒，无咳嗽咯痰，09-21患者自觉头昏加重，遂再次入住我院。

刻下：患者头昏时作，稍觉乏力，纳欠佳，夜寐欠安，尿量可，有泡沫，夜尿4-5次，大便2-3次/日，不畅，舌淡红苔黄腻，脉弦细，证属肾虚湿浊。有“高血压病”30余年，目前口服“硝苯地平控释片、美托洛尔缓释片、特拉唑嗪控制，血压在140/90mmHg左右；
“脑梗塞”病史4年余；
“冠心病”、“心律失常”病史；
反复“痛风”发作史，近期无痛风发作；
20年前行“胆囊切除术”。个人史敏史个人史敏史T：36.6℃，P72次/分，R18次/分，BP120/70mmHg

贫血貌

双下肢不肿B超：胆总管壁毛糙，肝脏实质性损害可能，肝囊肿；泌双肾萎缩，双侧肾脏囊肿

心电图：1、窦性心动过速
2、频发房性早搏
保肾、利尿、抗感染、扩冠、平喘、营养支持、降压等治疗（肾康静滴保肾；托拉塞米静推利尿；莫西沙星抗感染；依姆多口服、硝酸甘油泵入扩冠；氨茶碱平喘；维生素静滴营养支持；硝苯地平控释片等控制血压）

降低血钾：临时予10%GS500ml+RI8u静滴、托拉塞米20mg静推、50%GS20ml+10%葡萄糖酸钙10ml静推

纠正贫血：蔗糖铁静滴补充铁剂，重组人促红素皮下注射，输红细胞悬液2u

血液透析（是最有效的疗法）

中医诊断：
肾劳肾虚湿浊眩晕气体交换受损：与心功能不全、肺部感染有关
清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、痰液粘稠，病人无力咳出有关
活动无耐力：与贫血、高钾血症、呼吸困难所致能量消耗增加心功能减退有关
营养失调：低于机体需要量与重度贫血、长期食欲下降有关
体液过多：与肾小球滤过功能下降所致水钠潴留有关
有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、营养不良有关自理能力丧失：与心功能不全有关
便秘：与长期卧床有关
焦虑：与病情重、病程长、反复发作、迁延不愈有关
知识缺乏与患者及家属缺乏本病相关知识有关
有受伤的危险与胸闷气喘、不能平卧，活动无耐力有关
潜在并发症：心力衰竭
潜在并发症：出血

病情监测
生活起居
饮食护理
情志护理
用药护理
皮肤护理
预防感染

注意观察面色、神志、胸闷、气喘、舌苔、脉象、呼吸、心率、心律、二便以及水肿等情况，准确记录24小时尿量。
严密观察咳嗽的性质、音色、时间、体位的关系，痰液的色、质、量等。
呕吐物和排便的量、性质、有无消化道出血。
贫血的进展，有无出血倾向。
观察患者尿量、透析间期脱水情况、体重变化
严密观察患者全身情况，若患者出现头晕、心慌、出汗、全身软弱无力、动作迟钝、嗜睡等，应及时汇报医生并配合处理。

病室安静、整洁、舒适，温湿度适宜。
注意保暖，防止受凉。
体位：摇高床头，增加肺活量
卧床休息，减少活动量，抬高下肢，以增加肾血流量和尿量，缓解水钠潴留，减轻水肿。
加强巡视，予床栏保护，防止跌倒，交代患者家属加强陪护。防止便秘，指导患者养成良好的排便习惯，腹部进行顺时针按摩，或遵医嘱予患者通便药物，便时勿用力怒责。

指导患者鞋袜要宽松、柔软，注意四肢末梢保温，以促进血液循环
饮食应予低盐低脂优质低蛋白饮食，忌辛辣刺激，生冷油腻肥厚及含糖、碳水化合物高的食物，限制水钠摄入。食盐量每天以2~3g为宜。每日饮水量应为前一日尿量+500ml。并注意补充各种维生素，多食新鲜蔬菜、水果。患者病程长，对疾病缺乏正确的认识，依从性差，情绪烦躁、焦虑，护理人员要有热情亲切的服务态度，耐心解答各种疑问。解除思想顾虑，避免情志刺激，培养乐观情绪，积极配合治疗。遵医嘱使用予保肾、平喘、强心、利尿、纠酸、抗感染、营养支持、降压药物，注意药物用法、剂量、疗程和注意事项。并告知患者用药作用及相关注意事项，观察药后疗效及不良反应。
若患者出现症状加重等，应及时汇报医生并配合处理。
输血期间观察病情变化
协助患者勤翻身，每1~2小时翻身，防止压疮发生。
指导家属正确使用便器，避免拖、拉、推，以防擦破皮肤。
保持患者全身及肛周皮肤的清洁、干燥，清洗时勿过分用力，避免损伤皮肤。
保持床单元的整洁、干燥、平整，污染床单及时更换。
患者衣着宜柔软、宽松，穿棉质内