丙硫氧嘧啶与他巴唑的选择.doc

他巴唑、丙硫氧嘧啶选择
1、他巴唑的生物有效作用时间长，有研究表明，一次给药和分次给药的临床效果相同。2、PTU的免疫调节作用较好。有直接抑制T4转化为T3，起效更快。有认为导致白细胞减少的副作用较少。3、甲亢并妊娠，选择PTU,该药较他巴唑通过胎盘少。
除以上几点外，两药尚有以下不同之处：1.一般认为，PTU导致中性粒细胞减少的作用与其剂量无关，而有点类似过敏反应；他巴唑的此类副作用与剂量相关，主要出现在初治期较大剂量时。使用这两种药的患者一旦出现咽痛、发热都必须警惕粒细胞减少。2.在病情较重的甲亢患者进行碘131治疗前的准备中，只能使用他巴唑，因为其抑制甲状腺组织摄取碘的作用持续时间短（24小时），而PTU则长达数周到数月。3.抢救甲状腺危象时首选PTU。4.PTU还有引起ANCA相关性小血管炎的副作用。差异主要在以下几方面：1.妊娠和哺乳期妇女只能用PTU2.抢救甲亢危象时，只能用大剂量PTU(至少600mg以上）3.PTU和他巴唑都可产生WBC下降和肝功能异常，但有些差别1）目前为止，几乎全部国外资料显示PTU引起粒缺的比率大于MMI、CMI，其中包括回顾性的和前瞻性的。这可能有历史的原因，因为在硫脲类药物（丙基硫氧嘧啶，甲基硫氧嘧啶）使用初期，其粒缺的发生率很高，达到2－3％，当时因没有好的抗生素治疗而至病人死亡（McGavack，Chevalley，1954），所以在相当一段时间里硫脲类药物没有被广泛的使用，只作为不能耐受MMI治疗的患者的后备用药。这种情况下，一方面医生对PTU的临床使用经验不足，另一方面由于服用PTU的患者往往是MMI不能耐受的病人，所以和MMI之间的比较没有很好的可比性（SimonH.S.Pearce(2004)SpontaneousreportingofadversereactionstocarbimazoldeandpropylthiouracilintheUK.ClinicalEndocrinology）。根据个人经验，似乎PTU引起WBC下降少些。2）肝功能方面，PTU是“全或无”的副作用，MMI与剂量相关。且PTU多引起肝酶升高，MMI多引起瘀胆。另外，由于PTU引起的肝损多和自身免疫相关，可适当用小剂量激素治疗。3）MMI和PTU有交叉过敏性，这点务必要注意！凡粒缺、严重肝损、剥脱性皮炎千万不能尝试另一种药！即使没有到达那么严重的副作用程度，也要过了过敏期再换药。MMI过敏，如果是轻度的白细胞下降、常见皮炎、轻度肝损，是可以换药的。如果是只能用PTU的孕妇或哺乳妇女，发生PTU轻度过敏，甚至可以用脱敏方法，大约有一半的人可以脱敏。
4）MMI的副作用为剂量依赖性；PTU的副作用无剂量依赖性！
5)对于妊娠期妇女的选择，最新进展认为他巴唑主要致畸作用为皮肤缺损，主要发生在妊娠早期。因此主张妊娠前三月选择PTU，妊娠中期和后期改为他巴唑。他巴唑药源性肝损害的临床特点
潜伏期药源性肝损害多有一定的潜伏期。用药2周内发病者占50%～70%；8周内发病者达80%～90%；3个月以上发病者很少。
临床特点根据本文所查阅的国内资料表明，造血系统的不良反应是甲巯咪唑的主要不良反应，占64.07%。而粒细胞减少又占造血系统不良反应的83.45%，并占全部不良反应的53.46%。国内辛艳茹1995年报道以某医院自1982年12月28日～1986年1月28日的130例甲亢患者病例中，服用甲巯咪唑共90例，其中出现不良反应有37例，占41.11%。1988年陆菊明〔2〕报道了1958年5月～1986年8月期间530例Graves患者服用甲巯咪唑，有6例发生粒细胞缺乏，发生率为1.13%。其中21～42岁5例，66岁1例，甲巯咪唑剂量为15～30mg/d5例，45mg/d1例。该6例粒细胞减少，均伴有感染，尤以咽喉炎居多。
实验室检查肝功能以血清转氨酶、碱性磷酸酶升高为本病特点。其次是血清胆红素、γ-谷氨酸转肽酶、乳酸脱氢酶和血清胆汁酸浓度增加，血浆白蛋白减少，尿三胆（+）等。末梢血象常有白细胞总数和嗜酸粒细胞总数增加，后者增加10%以上者约占15%～30%。
妊娠期及哺乳期妇女用药本品甚少与血浆白蛋白结合，易透过胎盘，脐血/血中的药物浓度比值为0.80～1.09，可引起胎儿皮肤发育不全，主要表现为头皮局部损害，常能自愈〔4〕，也可引起先天性甲状腺发育迟缓〔4，5〕。本品也能进入乳汁，哺乳期妇女单次口服本品40mg，8h内，乳汁/母血中的平均浓度比值为0.97，通过乳汁排出的总量为70μg，若乳母每日口服本品10～15mg，对乳儿甲状腺功能一般无影响。虽然美国儿科学会认为哺乳期妇女使用本品仍可继续哺乳，但应对乳儿每间隔1～2周定期监测甲状腺功能，也有资料提示甲巯咪唑透过胎盘和进入乳汁的量均大于丙硫氧嘧啶，因