子宫内膜异位症及子宫腺肌病.doc

子宫内膜异位症及子宫腺肌病
教学方法：典型病例讨论
学时分配：2学时
教学内容：
病例一：
病人，27岁，未婚。因发现附件包块及阴道肿物5个月人院。末次月经年20xx年4月6日。20xx年11月起月经前后无诱因出现咖啡色白带，持续4-5日就诊。妇科检查发现阴道后弯隆有紫蓝色结节2cmx3cm，左侧附件可触及包块6cm×5cm×4cm，B超检查示左侧附件囊实性包块，考虑巧克力囊肿，并在门诊行阴道镜取活组织检查为阴道子宫内膜异位症。既往史、个人史无特殊，月经史:13：5-6，有痛经，月经第一日最剧烈，而后逐渐缓解。婚育史:已婚，否认有性交疼痛及接触性阴道出血,1年前曾行药物流产1次。妇科检查:外阴发育正常，已婚未产式，阴道后弯隆可见一紫蓝色结节2cm×3cm，，质硬，有触痛，固定，未穿透直肠壁。子宫颈见柱状上皮异位，宫体前位，稍大，固定，无压痛。左侧附件可触及一约6cm×5cm×4cm的包块，囊实性，边界清，活动差，与宫体有粘连，无压痛，右侧附件无异常。
带领学生询问病史查体
1、病史搜集中注意问题：年龄、生育史，痛经特点、以往治疗经过，特别还应注意月经史、孕产史、家族史。
2、查体注意事项：全面全身查体。妇科检查外阴、阴道、宫颈、子宫增大程度，附件情况，特别注意直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位可触及痛性结节，三合诊检查时更明显。
（二）回答问题并讨论
（三）概括、总结
子宫内膜异位症（一）概念：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症。大多数病变出现在盆腔内生殖器官和其邻近的腹膜面，故也称盆腔子宫内膜异位症。
（二）子宫内膜异位症患病年龄分布：患病年龄：有月经的年龄；常发病年龄：25-45岁；发病高峰年龄：30-40岁；腹腔镜检查中发现约12%-48%患者有内膜异位症存在
（三）子宫内膜异位症好发部位：卵巢、子宫直肠窝，骶韧带，膀胱子宫反折腹膜，圆韧带，阔韧带等。
（四）子宫内膜异位症的发病机制：
发病机制尚未完全阐明，目前有下例学说:
1、子宫内膜种植学说：
经血逆流导致内膜种植；剖宫取胎腹部切口及分娩后会阴切口的子宫内膜异位症。
2、淋巴及静脉播散学说：盆腔淋巴管和淋巴结及盆腔静脉中发现子宫内膜组织，是远离盆腔器官如肺、手、大腿、肌肉等发生病变的原因。3、体腔上皮化生学说：卵巢上皮、盆腔腹膜均由具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，受经血、慢性炎症等刺激后，均可衍化为子宫内膜样组织，形成内异症。4、免疫学说：血清中IgG及抗子宫内膜抗体,子宫内膜中IgG及补体C3均高；外周血单核细胞功能的改变及腹腔中巨嗜细胞、NK细胞、T淋巴细胞的细胞毒作用被抑制。
（五）子宫内膜异位症病理：主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块，可因病变发生部位和程度不同而有所差异。
<1cm1-3cm>3cm<1/3包入1/3-2/3包入>2/3包入
腹膜浅124
深246
卵巢右浅124薄膜124
右深41620致密4816
左浅124薄膜124
左深41620致密4816
输卵管右薄膜124
致密4816
左薄膜124
致密4816直肠子宫陷凹闭塞部分4全部40①若输卵管伞部全部包入应改为16分
②此分期法将内膜异位症分四期I期（微型）：1-5分；Ⅱ期（轻型）：6-15分；
Ⅲ期（中型）：16-40分；Ⅳ期（重型）：>40分
（五）症状特点
1、痛经及慢性盆腔痛疼痛是内异症的主要症状之一，其典型表现是继发性痛经，呈进行性加重。患者常诉经期下腹部和腰骶部疼痛，呈持续性，有时可放射至阴道、会阴、肛门及大腿，常于月经来潮前1～2日开始，经期第一天最剧，以后逐渐减轻，月经干净后消失。部分患者表现为持续下腹痛及下坠感，或月经中期及经前腹痛。偶有月经干净后腹痛者。疼痛是因内异症病灶受卵巢激素周期性变化的影响而周期性增生、出血以及前列腺素分泌异常所致。疼痛的严重程度与病变程度并不成正比，粘连严重、卵巢巧克力囊肿患者可能并无症状，而盆腔内散在的小病灶却可引起难以忍受的疼痛。因此，痛经并非是诊断内异症的惟一依据。
2、不孕内异症患者的不孕率高达40%～50%，而在不孕症患者中，约30%合并内异症，20%患者有中度以上病变。内异症引起不孕的原因非常复杂，可能与下列因素有关：
(1）盆腔解剖结构的改变输卵管阻塞虽不常见，但内异症病灶引起的粘连和纤维化可使输卵管扭曲、变硬、僵直，输卵管蠕动异常，影响其拾卵和运输精子及受精卵的功能。卵巢周围粘连也可影响排卵。
(2）盆腔内微环境改变内异症患者腹腔液中巨噬细胞数目增加、活性增强，对精子的吞噬作用亢进；异位的子宫内膜被机体免疫系统识别为“异物”，激活体内免