迎接等级医院评审.ppt

迎接等级医院评审昨夜西风凋碧树，独上高楼，望尽天涯路。一、二级综合医院评审标准
（2012版）实施细则框架与特点2024/10/24主要内容名称标准的项目分类

基本标准：适用于所有二级综合医院（含县医院）。
核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志
可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目评审结果表达方式达标率≥90%
完全达到
有持续改进且成效良好
做到PDCA新一轮等级医院评审工作的特点二、评审管理工具追踪检查方法学TracerMethodology个案追踪选择病人基于但不限于以下标准
追踪哪些病人？
前五项疾病诊断病人
病情比较复杂之病人
访查当日手术或检查之病人
访查当日或隔日出院之病人
接受跨专业治疗之病人
与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价）
病人需门诊追踪治疗之病人
追踪访查什么？
依病人接受照护服务的路径追踪
观查单位间、跨部门间交接情形
确认提供哪些重要的照护或服务
评价不同服务间之整合及协调成效
确认服务过程中潜在问题医院评审工作的核心问题是如何面对评审检查组的追踪检查。
60%检查工作是对各个部门的追踪检查完成的，所以我们不仅需要了解追踪检查的方式方法、追踪检查的流程，更重要的是如何按照标准规范日常工作，不在追踪环节中出现问题。临床科室：检查方法（一）检查方法（二）检查方法（三）检查方法（四）追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。

追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→查职能部门是否有相应的规定→职能部门有无监管记录。追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。

追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的病例→调阅病历，检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查职能部门相关规定→查培训资料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。
追踪检查之七：
急诊急救流程与绿色通道：随机跟随一急诊病人→分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查→急会诊（多学科、时限、资质）→取药或留观或住院等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。
模拟现场：模拟急诊病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制，也就是我们曾经模拟的检查方式。追踪检查之八：重症医学科管理
随机选取使用呼吸机病人的病历→检查是否符合转入标准→转运交接记录→联合查房记录→危重程度评分记录→呼吸机使用知识的询问→呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问→进行特殊检查时保障病人安全的措施→多学科会诊制度的执行→尊重病人合法权益知识的询问→心肺复苏知识的询问→职能部门对ICU的监管记录等。追踪检查之九：手术治疗
抽手术科室病历，涉及4级手术（其中含有植入物为高值耗材）、重大手术、急诊手术，非计划再手术→主刀医师的授权资格、能力相符（证明材料）→患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录→知情同意（手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）→预防使用抗菌素合理性→重大、急诊手术制度落实情况→手术记录及术后管理记录及时性→术后医嘱（术者）、术后监护记录→术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导→术后特殊治疗指征→并发症防治→“骨关节、脊柱手术”的风险评估中有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施。追踪检查之十：麻醉科追踪
→查麻醉师授权资格与能力（中级以上）
→麻醉前访视病人并有完整的病情评估（麻醉前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价）
→重大手术的麻醉术前讨论
→每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，所能发生的问题与对策，记录在病历中。）
→麻醉中、麻醉前的各项准备→变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情→记录在病历中→麻醉前知情同意