肾功能衰竭诊治(急、慢).ppt

肾功能衰竭的诊治急性肾功能衰竭
ARF发生率占综合性医院住院患者的1%，
在重症监护病房（ICU）更高达30%以上。
ARF死亡率49%－51%。
复杂性ARF（ICU中的ARF），死亡率仍高达50%－80%。急性肾功能衰竭（ARF）是一个综合征。是由各种原因使双肾排泄功能在短期内（数小时或数周）迅速减退，其血肌酐平均每日增加≥44.2umol/L，肾小球滤过率下降至正常值的50%以下，常伴少尿或无尿，但在非少尿型者，则无少尿表现。并引起水、电解质，酸硷平衡失调及急性尿毒症症状。广义的ARF也称急性肾衰综合征
分三类：
●肾前性ARF
●肾实质性ARF
●肾后性ARF
肾前性ARF是由于肾脏血流灌注不足引起，短时间内肾实质组织的结构仍保持完整，当肾灌注恢复后，肾功能可迅速恢复。
如急性血容量不足
心排血量减少
周围血管扩张
肾血管阻力增加
狭义ARF也称急性肾小管坏死（acutetubulenecrosis,ATN）。
分二类：
●肾缺血
●肾中毒
肾缺血最常见于大手术后、创伤、重度低血容量、败血症、烧伤等情况。
肾中毒：
外源性肾毒性物质，如：肾毒性药物，有机溶剂、重金属等。
内源性肾毒性物质，如：肌红蛋白、
血红蛋白、尿酸和钙等。
ATN按临床表现分为非少尿型，少尿型和高分解代谢型。
1、非少尿型ATN
肾功能进行性下降而不伴少尿（每日尿量超过1000ml），其临床表现，生化指标改变较少，并发症及死亡率较低。
为什么非少尿型比例日趋增多？
●常规生化检查普遍进行。
●肾毒性药物的广泛应用。
●预防性早期扩容，肾血管扩张剂。
●支持治疗，复苏术进一步改变部分重症和严重患者病程。2、高分解代谢型ATN
血清肌酐和尿素氮的水平上升的速度取决于：
●含氮食物的摄入（主要是白蛋白和非必需氨基酸）。
●肾功能损害程度。
●蛋白分解率。什么是高分解代谢型？
指血尿素氮每天上升10.7mmol/L，血肌酐每天上升176umol/L。
高分解型主要死因：高血钾、重症代谢性酸中毒。常伴神经系统及其它中毒症状。易伴多脏器功能障碍综合征（MODS）。3、少尿型ATN
（1）少尿期：一般7-14天（短者2天，长者4-6周）。
●尿的改变：尿量、尿蛋白、颗粒管型、粗大上皮细胞管型、尿比重
●氮质血症：血肌酐和尿素氮升高
●水钠潴留：稀释性低钠血症、水肿、高血压、心力衰竭●代谢性酸中毒，（非挥发性酸性代谢产物），呼吸深快，食欲不振，恶心、呕吐
●高钾血症：心率减慢、心律失常、传导阻滞，甚至心跳停止。神经系统表现为感觉异常，肌腱反射消失，弛缓性骨骼肌麻痹
●高磷血症和低钙血症
●尿毒症症状（2）多尿期：24小时尿量增至400ml以上，经过约2周。
多尿的原因：
少尿期患者体内潴留的水钠在此期排出；
潴留的毒素和其它溶质的渗透性利尿作用；
少尿期应用利尿剂的后遗作用；
如肾后性肾功能衰竭，肾小球滤过功能恢复迟于小管浓缩功能。
（3）恢复期：一般数月才恢复。治疗
1、原发病的治疗。如血容量不足，休克和清除坏死组织等。
2、少尿期的治疗。
●严格控制水、钠摄入量。
“量出为入”的原则
前一天出量加不显性失水量400-500ml。如有发热，体温每增加1℃，应增加入液量100ml。中心静脉压在6－10cmH2O（0.59-0.98KPa）之间，如高于12cmH2O(1.17KPa），提示体液量过多。
多巴胺（1.5ug/min/kg）可扩张血管，提高肾血流量，增加肾小球滤过率。
凯时10ug+生理盐水100ml/缓慢静滴
透析治疗
单纯性ARF首选间歇性血透，复杂性ARF首选是连续性肾脏替代治疗（CRRT），CRRT的优点是血流动力稳定，可连续清除致病介性和内源性毒物，去除大量液体和持续的营养治疗。
●饮食和营养
食物中应尽可能减少钠、钾含量。应含较丰富的维生素，尤其是水溶性维生素，每日最少摄入碳水化合物100g。
透析病人每日蛋白摄入量1g/Kg
●代谢性酸中毒的治疗
CO2CP低于15mmol/L，应给碳酸氢钠。
防止手足搐搦，可用10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射。●高钾血症的治疗
血钾高于6mmol/L，心电图提示高血钾改变
（1）去除诱因
（2）10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射
（3）5%碳酸氢钠100ml静脉注射。但心功能不全者慎用。
（4）50%葡萄糖50ml+胰岛素10u。
根本性治疗是透析●消化道出血的治疗
●心力衰竭的治疗
●并发感染的预防和治疗
3、多尿期的治疗
维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防治各种并发症。
如每日尿量在4L以上，补充液体应逐渐减少（比出量少500-1000ml），并尽可能经胃肠道补充，以缩短多尿期。4、恢复期的治疗
定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物。
预后
透析和连续性肾脏替代（CRRT）