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分析挂线疗法在高位肛瘘中的应用摘要:高位肛瘘的治疗难点在于根治瘘管和保护肛门功能难以两全挂线疗法是目前临床应用最多的治疗高位肛瘘的手术方法从总结挂线用线与疗效的关系分析国内外高位肛瘘引流挂线复发率存在明显差异的原因在临床运用时应视具体情况选择挂线方法和材料。关键词:肛瘘/外科手术;挂线疗法;引流挂线高位肛瘘的治疗是肛肠科难点之一手术目的是根治瘘管和保护肛门功能最简便最常用的方法是挂线疗法。挂线疗法的作用机理为引流、标志、异物刺激、慢性切割等。挂线疗法在高位肛瘘中的应用国内外有所不同分述如下。1切割挂线分两种:(1)一期挂线切割法通过保持静止张力或逐步紧线而达到切割目的。(2)二期挂线切割法行瘘管切开后再挂线切割或先作挂线引流再紧线切割[1]。李雨农[2]主张挂线时切开皮肤、皮下组织后发展为低位瘘道切开高位瘘道挂线的切开挂线法[3]。1.1一期切割挂线法Minnesota[4]治疗13例高位肛瘘随访24个月无复发7例有轻度肛门失禁。Isbister[5]治疗经括约肌肛瘘47例平均随访1.1年1例复发肛门失禁30%。尽管一期切割挂线法治愈了肛瘘但有50%~62%的病人存在轻度肛门失禁。1.2二期挂线切割法部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔或因手术及术后引流的需要而在肛门外部切开较大的创面术中应暂不紧线通过挂线的引流和异物刺激作用2~3周待残腔缩小后再紧线。1.3高位肛瘘切开挂线术高位肛瘘的管道在肛管直肠环以下部分先予以切开肛管直肠环以上部分采用挂线法[6]。丁义江[7]将挂线范围选择在瘘道经肛管直肠环范围后期切开挂线部使挂线的目的更加明确。切开挂线术是最常用的方法与传统挂线相比在一定程度上解决了疗程过长术后出现不完全性肛门失禁等问题。但术中紧线痛苦较大临床医生不断改进常见临床报道有以下方法:1.3.1半切半挂分段旷置截根术江小波[8]以该法治疗高位肛瘘患者56例术后随访3个月至4年复发2例无肛门失禁等后遗症。探针自外口探入内口电刀开窗造口以内口为中心作一梭形切口上至肛直环下缘下至括约肌间沟完成挂线。支管挂以橡皮筋不紧线主管橡皮筋脱落后再予支管紧线。1.3.2主管切开挂线支管旷置术152例高位肛瘘患者术后肛门节制功能明显优于对照组总有效率98%。肛管后深间隙感染形成肛瘘从外口退出探针在内口相对应的肛旁作切口将弯道分段取直。探针从该切口探入原发内口穿出顺管壁向肛缘外切开显露肛管后深间隙。如直肠后间隙及骨盆直肠间隙同时累及予双挂线引流一松一紧不同时紧线[9]。该法双挂线的实质是两个瘘道不同时紧线国外报道一种双挂线方法同橡皮筋一期切割挂线不同处在于每个瘘道至少穿入两根挂线:一根收紧作为切割挂线另一根作为引流挂线仅松松环绕[10]。常见临床报道的还有切挂选择缝合术[11]连环挂线对口引流术[12]等均是对“低位切开高位挂线”的改进临床均取得满意疗效。2引流挂线2.1挂线穿过肛直环或肛直环以上国外高位肛瘘的引流挂线多采用单纯的挂线引流即仅把内口外口打开探明瘘管穿入橡皮筋。2.1.1长期挂线引流法多用于继发Crohn病和AIDS病的慢性脓肿及肛瘘。Minnesota大学附属医院应用挂线引流法治疗继发于Crohn病的肛瘘55例其中22例高位复杂性肛瘘19例肛周病变保持在静止期[13]。2.1.2短期挂线引流法Williams[4]治疗高位肛瘘14例复发率14%。Buchaman[18]治疗复杂性肛瘘随访6个月复发率30%15个月复发率55%60个月复发率75%。2.1.3橡胶管引流挂线法GaborBalogh[14]对19例括约肌外肛瘘患者实行该法。完整切除瘘管挂线(中空橡胶管)通过瘘道切除术后的管道及肠腔浮挂线。管壁打若干小孔通过该孔冲洗。术后7~10d当组织炎症消失、肉芽开始生长时移除橡胶管。19例患者2例复发。2.1.4高位虚挂线引流法内口自齿线向外作放射状切口为主切口切断内口以下内括约肌及外括约肌皮下部、浅部。沿主切口探入间隙顶端作人工内口双股橡皮筋于顶端挂线。间隙基本闭合时抽去一根将要闭合时抽去另一根。钱海华等[15]治疗51例高位肛瘘随访1年无复发。赵群男[16]治疗高位肛瘘31例随访半年未见复发肛门功能良好。2.1.5隧道式拖线术探针自外口探入贯通内外口将10股医用丝线引入主瘘管内两端打结保持松弛状态。换药时将九一丹掺于丝线上拖入瘘管视脓腐脱落速度蚀管10~14d。创面无明显脓性分泌物时采用“分批撤线法”撤除丝线配合“垫棉压迫法”直至愈合。陆金根等[8]治疗56例高位单纯性肛瘘患者54