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注意:本页信息请认真填写,打印获奖证书以此为 准。 请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。 第30届全国青少年科技创新大赛 科技辅导员创新成果竞赛项目申报书 项目名称: 申报者: 所在学校(全称): 辅导机构(全称): 项目所属类别:(只能填一项:请从以下三大类别中选择一项划“√”) ●科技发明类 □发明 □实用新型 □外观设计 ●科教制作类 □数学教学类 1 □物理教学类 □化学教学类 □生物教学类 □其他 ●科技教育方案类 □科技教育教学类 □科技教育活动类 项目适用类别:(请在确认的类别上划“√”) □小学项目 □初中项目 □高中项目 □其他 全国青少年科技创新大赛组织委员会制 A、申报者情况 2 说明:仅限个人申报 姓名性别民族出生年月 学历职务(或职称) 专职工作兼职工作申报者 单位全称单位电话2寸免冠彩色近照 单位地址邮编 移动电话电子信箱 是否全国协会会员会员编号 B、项目情况 项目研究 开始时间年月日完成时间年月日 时间 专利申请 申请号_______申请人姓名申请日期年月日 号 批准号___________批准日期______年月日 及批准号 论文登载 报刊 论文登载报刊名称_____________________发表日期年月日 和发表日 期 项说明:1、项目摘要;2、该项目的背景和改进的基本思路;3、该项目应用了 目哪些科学方法、科学原理;4、该项目的创新点或改进点;5、项目的使用情况 简和进一步完善的设想;6、集体项目中申报者各自的工作分工。(限800字以 介内) 3 C、申报者确认事宜 我确认已认真阅读竞赛规则,并且同意遵守规则。 我确认所有申报资料属实。 我授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料(包括公开出 申报者 版等,不要求退还)。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 确认事 我完全服从大赛评审委员会的各项决议。 宜 申报者签名: 年月日 说明:申报者须同意并且遵守以上要求,申报者须签名确认才能参赛。 D.项目申报材料 1.项目申报书份 2.项目研究报告页,项目查新报告页 3.附件材料(说明:附件材料均可为复印件,没有的项目可以填 “无”。): 项目申报材 (1)项目研究原始资料(图纸、图表、调查问卷等)页; 料 (2)项目研究活动照片页; (3)项目研究活动日志页; (4)数据光盘或软盘张,存储项目数据量MB; (5)其它(请注明)页。 E、省级组织机构审查以及推荐意见 省级组织该项目于年月日在省(区、市)第届青少年科技创新大赛上被评 机构审查为等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目 以及推荐做了资格审定,申报内容属实。同意上报参加第30届全国青少年科技 4 意见创新大赛。 省级组织机构负责人签名(手写):(省级组织机构盖章) 年月日 F、“十佳优秀科技辅导员”申报 □是(填写本部 是否申报 分内容)□否 “十佳科技 (不填写本部分 辅导员” 内容) 本人简历 (包括:开展过哪些科技活动或教研活动?获得过哪些奖励?发 表的论文或著作及其刊载的报刊、出版社名称?) 辅导学生及 获奖情况 (包括:在开展青少年科技项目的过程中你怎样给予学生指导和 帮助?你在青少年科技教育活动方面有哪些改进或创新?你辅导 的学生曾经参加过哪些全国或省、市青少年科技竞赛?什么时 间?获奖情况如何?) 所所在单位意见单位领导签字: ((包括:申报者填所内容是否属实?是否同意其申报“十佳科(单位公章) 技辅导员”?)年月日 5