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第35届贵州省青少年科技创新大赛 科技辅导员科技教育创新成果竞赛项目申报书 项目名称: 申报者: 所在学校(学校盖章): 辅导机构(全称): (提醒:以上四项信息请申报者核实准确无误,打印证书以此为准) 项目所属类别:(只能填一项:请从以下两大类别中选择一项划“√”) ●科教制作类□ □物理教学类 □化学教学类 □生物教学类 □数学教学类 □其他 ●科教方案类□ 全国青少年科技创新大赛组织委员会制 A、申报者情况 说明:仅限个人申报 姓名性别民族出生年月 身份证号码 学历职务(或职称) 申报者 专职工作兼职工作 1寸免冠彩色近照 单位全称单位电话 单位地址邮编 移动电话电子信箱 是否中国青 会员编号 辅协会员 B、项目情况 项目研究时间开始时间年月日完成时间年月日 专利申请号申请号申请人姓名申请日期年月日 及批准号批准号批准日期年月日 论文登载报刊 论文登载报刊名称发表日期年月日 和发表日期 说明:项目简介中须包含如下内容:1、项目摘要;2、该项目的背景和基本思路;3、该项目应用 的科学方法和科学原理;4、该项目的创新点;5、项目的使用情况和进一步完善的设想。(限400 字以内) 项 目 简 介 2 C、申报者确认事宜 我确认已认真阅读竞赛规则,并且同意遵守规则。 我确认所有申报资料属实。 申 我授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料(包括公开出版等,不要求退还)。 报 者同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 确我完全服从大赛评审委员会的各项决议。 认 事 申报者签名: 宜 年月日 说明:申报者须同意并且遵守以上要求,申报者须签名确认才能参赛。 D、项目申报材料 1.项目申报书份 2.项目研究报告页 项 目 申 3.附件材料(说明:附件材料均可为复印件,没有的项目可以填“无”。): 报 (1)项目研究原始资料(图纸、图表、调查问卷等)页; 材 (2)项目研究活动照片页; 料 (3)项目研究活动日志页; (4)其他(请注明)页。 3 E、“十佳优秀科技辅导员”申报 是否申报 “十佳科技□是(填写本部分内容)□否(不填写本部分内容) 辅导员” 本人简介 (包括:个人工 作情况介绍,开 展过哪些科技 活动或教研活 动?) 获奖情况 (包括:在科技 辅导员相关竞 赛获得中获得 过哪些奖励? 发表的论文或 著作及其刊载 的报刊、出版社 名称?) 4 辅导学生及 获奖情况 (包括:在开展 青少年科技项 目的过程中你 怎样给予学生 指导和帮助? 你在青少年科 技教育活动方 面有哪些改进 或创新?你辅 导的学生曾经 参加过哪些全 国或省、市青少 年科技竞赛? 什么时间?获 奖情况如何?) 作为主讲教师 参加科技辅导 员培训情况 (包括:作为主 讲教师,何时何 地参加过哪些 区县级以上科 技辅导员培训 工作?讲授何 课程?) 所在单位意见 (包括:申报者 填所内容是否属单位负责人签名:(单位公章) 实?是否同意其 申报“十佳科技年月日 辅导员”?) 5