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围手术期营养风险与结局
北京协和胃肠外科主任医师营养科主任马恩陵
围手术期营养治疗的临床意义在于改善较高营养风险患者的临床结局，而对低营养风险的外科病人的益处多不明显。
肠内、肠外还是联合？
肠内肠外营养没有绝对的好坏之分，关键在用的时机、用量、用法和个体。
国内外的争论和大量临床实践，现以逐渐普遍赞同应该根据具体情况联合运用。北京协和上世纪70年代后一直就是这样用的。肠内营养如能安全有效实施，当然疗效优于肠外营养，但是大量围手术期患者肠道功能不全，有的功能虽好，但对肠内一些成分不耐受，此时将所有的营养素全部从肠内输入可能带来各种风险。因此一定不要先入为主的选择营养输入途径。正确的思维顺序是：1.患者病情是否需要营养素输入？2.需要多少营养素？3.患者耐受营养素输入的途径有哪些？各能耐受多少比例？4.选择能达到目标营养量全部输入的一种途径或多种途径组合。
当肠内营养途径不能安全有效地满足目标营养量输入时，应当给予肠外营养支持，指征如下：
术前有重度营养不足或围手术期有较高营养风险的患者。
由于各种原因导致连续5~10天以上无法经口或肠道摄食达到目标营养需要量的患者。
国内外指南提供的建议
中华医学会肠外肠内营养学分会关于围手术期肠内营养的推荐意见是：对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足需要（<60%的营养目标热量需要的），可考虑联合应用肠外营养。
国外指南液指出，经由肠内途径无法满足需要（<60%的营养目标热量）时，例如高流量肠外漏患者，良性或恶性胃肠病变不全梗阻而不能进行肠内营养，延长肠内营养的时间是有益的。如果患者没有严重的并发症，术后给予个体化配方的营养方案也多无必要。同时指出，全合一混合营养液既方便，又能够持续稳定地提供营养成分。
以一位胃癌幽门梗阻的患者为例。患者2个月体重下降30多斤，术前无法实施肠内营养，只能以肠外营养治疗一周。术后每小时5~10ml的速度输入肠内营养液，患者不能耐受，所以必须联合肠外营养。此时肠内营养的目的主要是提供小剂量的营养素促进肠道蠕动、分泌和吸收功能的恢复，并保持肠道粘膜屏障的完整性以免肠道细菌移位入血导致全身感染。
我们的临床经验
对术前营养状态正常并无多脏器功能不全的大多数外科患者，我们通常的做法是：
术后第一天开始给予肠外营养及泵入少量肠内营养。
术后第二天开始肠外营养不变，肠内可以根据患者的肠道反应略增加一点，但要严密观察可能出现的不良反应。
术后第三天试探进行全量肠内营养，但肠外营养减半，不要全部停用肠外营养。因为有不少患者术后第三天的胃肠道仍不能耐受全部的营养量
术后第四天，大多数患者可以停用肠外营养，肠内营养逐渐减量并逐渐增加口服肠内营养制剂或膳食营养，术后7天基本为口服膳食营养。对术后4天后因各种原因不能增加肠内营养或口服膳食营养的患者，应适当增加肠外营养直至恢复肠内营养或口服营养。
在基层单位的常规临床工作中，若患者术前无营养不良，术后也无感染或消化道漏等严重并发症时，没有必要严格按每公斤每天补充多少千卡热量去精确计算，因为人有很大的储备功能、自我协调机制。快速简化计算方法是：将患者分为60公斤和90公斤左右二挡，然后根据各种营养素的包装量去计算一个接近的量，没有必要拆分包装，从而增加医护工作量和污染机会。
药理营养素带来的新希望
在临床营养近50年的实践中，大量经验和临床实验表明：临床营养以从简单的营养补充、营养支持发展到了营养治疗。有些围手术期患者，没有营养的给予就无法生存，者就表明即使是传统的营养素也有其药物性治疗的作用。当然，未来会有越来越多的药理性营养素被研制出来，有些在临床营养中可看到较明显的药理作用。欧洲才能成为营养学会（ESPEN）2009年最新发布的肠外营养指南(外科ICU)指出，橄榄油、富含鱼油的脂肪乳与ω—6脂肪乳剂相比，具有更明显的临床优越性（B级）
总之，营养风险高的患者，围手术期联合营养支持多有助于改善临床结局。虽然当首选肠内营养，但应根据具体情况适时联合应用肠外营养，以保证目标营养量的摄入。重症患者应当考虑营养的摄取、吸收障碍及应激代谢的特点，应提倡术后早期辅助性的低氮低热量营养支持，并严密监测，以免过多干预正常的应激反应时的病理生理过程。当注意药理性营养素在改善危重患者临床结局中的作用。<<