患者病情评估表Microsoft Word 文档.doc

安徽省颍上县人民医院

Founder:Yang

透析患者评估表
一、入科首次评估时间：
二、患者个人信息：
姓名：年龄：性别：民族：床号：门诊号/住院号：
三、诊断：
四、一般情况：入科方式：步行扶行轮椅平车透析频次：次/周
意识：清醒嗜睡昏迷摄入量：正常限量ml/日尿量：ml/日
血管通路：内漏/人造血管，穿刺方式：绳梯定点；内漏震颤/血管杂音：存在减弱不存在
中心静脉置管（长期/临时），左、右（颈内、锁骨下、股V）；感染：有、无直接穿刺：
补充病史：

体征：

五、检查：
化验检查：
血常规HbRBCWBCPLT肾功能CrBUNUAGLU肝功能ALTASTALPGGTLDHTPALB电解质钾钠氯钙磷铁钙磷乘积甲状旁腺功能
免疫九项指标：
乙肝五项：HBsAgHBsAbHBcAbHBeAgHBeAb
丙肝抗体：HCV
艾滋病抗体：HIV
梅毒抗体：TP--Ab
谷丙转氨酶（ALT）：
器械检查：
胸片：
心电图：
心脏彩超：
肾脏B超：
六、评估结果：

七、治疗计划：
1.
2.
3.
4.
评估者签名：
评估日期：
透析患者评估表
一、阶段评估时间：
二、患者个人信息：
姓名：年龄：性别：民族：床号门诊号/住院号
三、诊断：
四、一般情况：入科方式：步行扶行轮椅平车透析频次：次/周
意识：清醒嗜睡昏迷摄入量：正常限量ml/日尿量：ml/日
血管通路：内漏/人造血管，穿刺方式：绳梯定点；内漏震颤/血管杂音：存在减弱不存在
中心静脉置管（长期/临时），左、右（颈内、锁骨下、股V）；感染：有、无直接穿刺：
补充病史：

体征：

五、检查：
化验检查：
血常规HbRBCWBCPLT肾功能CrBUNUAGLU肝功能ALTASTALPGGTLDHTPALB电解质钾钠氯钙磷铁甲状旁腺功能
免疫九项指标：
乙肝五项：HBsAgHBsAbHBcAbHBeAgHBeAb
丙肝抗体：HCV
艾滋病抗体：HIV
梅毒抗体：TP--Ab
器械检查：
胸片：
心电图：
心脏彩超：
肾脏B超：
六、评估结果：

七、治疗计划：
1.
2.
3.
4.
评估者签名：
评估日期：