住院患者病情评估表.doc

住院患者病情评估表
科室
床号
住院号
职业
姓名
性不
年岁
夷易近族
西医诊断
一
西医诊断
□平车
出院时辰
出院办法：□步行
□轮椅
□背入
第
次出院
般
15天内再出院，再手术：□是
□否，假定是，缘故：□周期或序贯治疗□原有病情反复
资
料
或加重□出现并发症□出现新发疾病□其他
病史搜罗、体检：□经管医师
□值班医师
□进修医师
联系人

与患者关系
T
〔一〕望诊
P
R
BP
体重
kg
情态：□有神
面色：□如常
皮肤：□畸形
舌质：□淡红
舌苔：□薄白
〔二〕闻诊
□疲乏□烦躁□清醒□谵妄其他
□苍白□苍白□萎黄□阴暗□潮红其他
基
本
情
况
评
估
□黄染□苍白□紫绀□褥疮□糜烂□毁坏其他
□淡白□红绛□紫暗□其他
□薄黄□黄厚□燥裂□腐□腻其他
语言：□明晰
气息：□如常
□语音低微□失落语□呻吟其他
□气促□呼吸缓慢□喘息气促其他
咳嗽：有、无；有痰、无痰；色〔白、黄、铁锈色、血痰〕；质〔清稀、粘稠〕；其他
〔三〕征询诊
饮食：□畸形
睡眠：□畸形
大年夜便：□畸形
小便：□畸形
〔四〕切诊
□纳呆□多饮易饥□饥不择食□留置胃管其他
□难入寐□易醒□彻夜不眠□多梦□早醒其他
□便秘□柏油便□便溏□泄泻□失落禁其他
□频数□癃闭□尿少□失落禁□留置尿管其他
脉象：□畸形
□浮□沉□迟□数□弦□涩□洪□细□结□代其他
心
理
社
会
评
估
风
情志：□平跟
□易怒□忧郁□着急□害怕
□部分了解□不了解
对疾病：□了解
家庭关系：□不跟
□紧张
社会适应才干：□强
□一般□差
生活自理才干：□可自理
□需要协助□不克不迭自理
□心脑血管
□泌尿系统
□呼吸系统
□消化系统
□其他
险
评
估
□神经系统
□病重
风险内容：
评估等级：□一般
□病危
处置结果：
□收治
□转院
照料护士等级：□特级照料护士
□一级照料护士
□二级照料护士
□三级照料护士
收集资料时辰
供应资料者签名
评估医师签名