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注意:本页信息请认真填写,打印获奖证书以此为准。 请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。 科技辅导员创新成果竞赛项目申报书 项目名称: 申报者: 所在学校(全称): 辅导机构(全称): (提醒:以上四项信息请申报者核实准确无误,打印证书以此为准) 项目所属类别:(只能填一项:请从以下三大类别中选择一项划“√”) ●科技发明类●科教制作类●科技教育方案类 □发明□数学教学类□科技教育教学类 □实用新型□物理教学类□科技教育活动类 □外观设计□化学教学类 □生物教学类 □其他 项目适用类别:(请在确认的类别上划“√”) □小学项目 □初中项目 □高中项目 □其他 全国青少年科技创新大赛组织委员会制 —2— A、申报者情况 说明:仅限个人申报 姓名性别民族出生年月 身份证号码 学历职务(或职称) 申报者 专职工作兼职工作 2寸免冠彩色近照 单位全称单位电话 单位地址邮编 移动电话电子信箱 是否全国协 会员编号 会会员 B、项目情况 项目研究时间开始时间年月日完成时间年月日 专利申请号申请号申请人姓名申请日期年月日 及批准号批准号批准日期年月日 论文登载报刊 论文登载报刊名称发表日期年月日 和发表日期 说明:项目简介中须包含如下内容:1、项目摘要;2、该项目的背景和改进的基本思路;3、该项 目应用了哪些科学方法、科学原理;4、该项目的创新点或改进点;5、项目的使用情况和进一步完 善的设想。(限800字以内) 项 目 简 介 —3— C、申报者确认事宜 我确认已认真阅读竞赛规则,并且同意遵守规则。 我确认所有申报资料属实。 申我授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料(包括公开出版等,不要求退还)。 报 同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 者 确我完全服从大赛评审委员会的各项决议。 认 事 申报者签名: 宜 年月日 说明:申报者须同意并且遵守以上要求,申报者须签名确认才能参赛。 D.项目申报材料 1.项目申报书份 2.项目研究报告页,项目查新报告页 项 目 申3.附件材料(说明:附件材料均可为复印件,没有的项目可以填“无”。): 报(1)项目研究原始资料(图纸、图表、调查问卷等)页; 材(2)项目研究活动照片页; 料(3)项目研究活动日志页; (4)数据光盘或软盘张,存储项目数据量MB; (5)其他(请注明)页。 E、省级组织机构审查以及推荐意见 省 级该项目于年月日在省(区、市)第届青少年科技创新大赛上被 组 织 机评为等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定,申报 构 审 查内容属实。同意上报参加第27届全国青少年科技创新大赛。 以 及 推省级组织机构负责人签名(手写):(省级组织机构盖章) 荐 意 见年月日 —4— F、“十佳优秀科技辅导员”申报 是否申报 “十佳科技□是(填写本部分内容)□否(不填写本部分内容) 辅导员” 本人简历 (包括:开展过 哪些科技活动 或教研活动? 获得过哪些奖 励?发表的论 文或著作及其 刊载的报刊、出 版社名称?) 辅导学生及 获奖情况 (包括:在开展 青少年科技项 目的过程中你 怎样给予学生 指导和帮助? 你在青少年科 技教育活动方 面有哪些改进 或创新?你辅 导的学生曾经 参加过哪些全 国或省、市青少 年科技竞赛? 什么时间?获 奖情况如何?) 所在单位意见 (包括:申报者 填所内容是否属 实?是否同意其单位领导签字:(单位公章) 申报“十佳科技 辅导员”?)年月日 —5—