子宫内翻原因分析及其护理.doc

子宫内翻原因分析及其护理
【摘要】回顾性分析9例子宫内翻的发病原因及处理措施。结果子宫内翻的主要原因为第三产程胎盘未剥离时用力牵拉脐带、按压宫底所致。提示正确处理第三产程是预防子宫内翻的关键。一旦诊断明确，应立即手法复位。合并休克时，宜在抗休克的同时行子宫复位，不宜等待休克好转后再行复位，以免错过抢救时机。
【关键词】子宫内翻；休克；预防；护理
子宫内翻是少见而严重的产科并发症，其中急性子宫内翻发病急、病情重，若延误诊治，产妇可发生阴道大出血、休克，常于3~4h内死亡；亦可因内翻子宫坏死、感染而致命。据报道，子宫内翻病死率为16%[1]。慢性子宫内翻较少见，多是急性子宫内翻未及时发现的病人。我院1986~2002年共收治子宫内翻病人9例，现报告如下。
1临床资料
9例病人均符合子宫内翻诊断标准[２]，病人平均年龄24.5岁，其中初产妇4例，经产妇5例。有1~2次人流史5例。1例为剖宫产过程中发生，其余均经阴道分娩发生。9例子宫内翻中有7例为急性，阴道出血量>500ml者5例，伴休克5例；2例慢性病人中1例为孕4月羊膜腔注射利凡诺引产术后1月发现子宫内翻，另1例为经阴道分娩后9d发现。本院初诊3例急性子宫内翻，其中发生阴道大出血及休克1例，余为外院转入。
2原因分析
子宫内翻系宫底向宫腔内陷所致子宫翻出，是产后休克、出血、感染的重要原因。其发病率国内外报道不一，国外的发病率为0.23‰，国内为0.15~0.50‰[３]。有文献报道，子宫内翻95%发生于产褥期，其中83.4%为急性、62.0%为亚急性、13.9%为慢性，产妇病死率为9.5%[4]。子宫内翻的主要症状为下腹疼痛，阴道出血、休克，阴道口或阴道内有球状肿块脱出,腹部检查摸不到宫底。最终确诊依据为阴道内摸到一圆形质软的肿物，肿物根部可摸到宫颈环[２]。常见原因分析如下。
2.1急性子宫内翻
一是内因，即产后子宫肌肉软弱无力、韧带松弛、宫口扩张；二是外因，即在子宫底上有一个自上而下的牵拉力或推动力。若子宫收缩不良、第三产程处理不当、胎盘粘连或强拉脐带按压子宫底迫使胎盘娩出时致使子宫体随尚未剥离的胎盘翻出。此外，站立或蹲位、分娩、打喷嚏、剧烈咳嗽使腹压增加，也可使松弛的子宫翻出。本组6例在第三产程因胎盘娩出不顺利而牵拉脐带及推压宫底，因试图尽早娩出胎盘而发生子宫内翻。急性子宫内翻发病紧急、病情重，若诊治延误，产妇可很快死于出血或休克；远期可出现席汉氏综合征，对产妇威胁极大。因此，及时发现子宫内翻，迅速有效地抢救是治疗子宫内翻的关键。本组7例急性子宫内翻病人有5例在子宫内翻的同时出现阴道大出血及休克，其中2例病情危重，出血量超过2000ml，转入我院时血压为0，5例在抗休克的同时行子宫复位术，均抢救成功。另2例中1例经阴道分娩胎盘娩出后及时发现，立即行阴道手法复位，病人阴道出血少，未出现休克；另1例为剖宫产时用手推压宫底，胎儿娩出后胎盘并子宫一起翻出，即刻发现并复位，然后再行人工剥离胎盘，病人无阴道大出血及休克。故及早发现，并迅速复位则预后良好。若延误诊治达48h，病死率将持续上升，如子宫内翻未被发现但病人已存活48h则病死率锐减[５]。7例急性子宫内翻的病人无1例死亡。因此，一旦诊断明确，应在宫颈未收缩时立即手法复位，不宜等待休克好转后再行子宫复位，以免错过抢救时机。
2.2慢性子宫内翻
多由急性子宫内翻发展而来，大多数病人有胎盘粘连史，加上过度牵拉脐带及胎盘，过度的腹部宫底加压而导致本病；少数由于肌壁薄弱，产程中因腹压及咳嗽而导致。此外，急产和站立分娩也可因胎盘重力作用引起子宫内翻。由于翻出多为部分性或发展慢，分娩后难以立即发现，故对于有产后出血史伴恶露不尽、恶臭、腹痛者，应行阴道检查，并详细询问分娩史，不能只考虑产褥感染而延误诊治。本组2例慢性子宫内翻的病人，1例为引产术后1月阴道出血而发现子宫内翻，内翻子宫表面有溃烂、坏死、脓痂，经抗炎控制感染后，在全麻下行经腹子宫复位术，并行子宫次全切除术；另1例为入院前9d在家自然分娩，胎儿娩出后因胎盘粘连强行牵拉脐带娩出胎盘后阴道出血量多，晕厥１次，１h后清醒。入院前5h因大便干结，用力排便时发现阴道内有球状物脱出。内翻子宫表面呈粉红色，有膜状物附着，因未合并感染，立即在连硬外麻下行经阴道子宫复位术。慢性子宫内翻多合并感染，当感染严重引起败血症危及生命时，应考虑行子宫切除术。
3护理
31加强产前检查并指导产妇正确使用腹压
产前常规Ｂ超检查，如胎盘附着于子宫底或宫角处，应警惕有发生子宫内翻的可能性。产妇进入第二产程后，医务人员应陪伴在旁，指导产妇正确应用腹压以配合分娩，避免突然增加腹压的动作，并禁止腹部加压助娩。
3.2正确处理第三产程
①胎儿娩出后，子宫松软，胎盘尚未有剥离征象前，切勿强行牵拉脐