新式剖宫产术再次手术粘连30 例临床分析.doc

新式剖宫产术再次手术粘连30例临床分析
作者：祝惠兰
单位：南通大学附属海安医院妇产科，江苏海安
【摘要】目的探讨新式剖宫产术所致腹壁腹腔粘连的情况，改进手术方式，减少或减轻并发症的发生。方法对新式剖宫产30例和子宫下段剖宫产75例再次手术腹壁腹腔粘连情况进行分析比较。结果新式剖宫产腹壁粘连19例（63.33%）、腹腔粘连22例(73.33%)明显重于子宫下段剖宫产腹壁粘连31例(41.33%)，腹腔粘连24例(32.00%)，两组比较差异有显著性（P<0.05或P<0.01）。结论新式剖宫产术必须关闭腹膜。
【关键词】剖宫产术；腹壁；腹腔；粘连；剖宫产术
自1996年以来，新式剖宫产因手术时间短，术中出血少、病人恢复快、术后疼痛轻、外切口美观等优点在国内迅速推广。我院自1998年7月起以新式剖宫产取代大部分子宫下段剖宫产，但在剖宫产术后再次手术时发现存在腹壁及腹腔粘连的并发症。现就粘连问题提出探讨，以期改良手术方式，减少或减轻手术并发症。
1资料与方法
1.1一般资料我院2000年7月～2006年9月共收治剖宫产术后再次手术病例105例。A组30例为新式剖宫产再次手术，年龄24～32岁，平均28.5岁，平均孕次2.0次。剖宫产距再次手术间隔时间2～8年，平均5.3年。其中再次剖宫产22例，宫外孕5例，子宫肌瘤1例，卵巢肿瘤2例。B组７５例为子宫下段剖宫产再次手术，年龄22～36岁，平均29.2岁，平均孕次2.3次。剖宫产距再次手术间隔时间为2.5～9年，平均5.5年。其中再次剖宫产64例，宫外孕7例，子宫肌瘤1例，卵巢肿瘤3例。两组病例前次剖宫产指征有可比性。手术均顺利，切口均甲级愈合。以上指标两组比较差异均无显著性（P>0.05）。
1.2方法两组均采用硬膜外麻醉，新式剖宫产采用文献［1］手术方法，子宫下段剖宫产按《妇产科学》第3版的常规操作方法。两组手术区别是：A组是手术过程中采取徒手撕拉法，不下推膀胱，不缝合腹膜及子宫膀胱反折腹膜。
为避免一系列术后并发症，我科对新式剖宫产进行改良：①腹直肌前鞘在直视下裁开；②腹膜与腹直肌一起先纵向后横向撕拉，两边均匀用力，可避免腹直肌下的血肿形成；③麻醉由原来连续硬膜外麻醉改为腰硬联合麻醉；④术中用生理盐水或甲硝唑冲洗宫腹腔或切口；⑤以微乔线间断缝合腹膜及膀胱反折腹膜；⑥使用粘连平或几丁糖均匀涂抹于盆腔手术部位及肠管或内脏表面，减少术后粗糙面或缺损面与其他脏器的接触，起润滑和隔离作用。
1.3观察指标将两组从切皮至进腹时间、腹壁粘连、腹腔粘连情况比较。术中所见腹壁、腹腔粘连程度分型：①腹壁粘连程度。无粘连：腹壁各层次解剖清楚；轻度粘连：腹直肌与腹膜虽有粘连但易于分离且出血少；重度粘连：腹直肌与腹膜粘连紧密难分离易出血。②腹腔粘连程度。无粘连：手术创伤修复好，无分离；轻度粘连：腹腔各器官、如大网膜、肠管、子宫、膀胱呈膜状粘连，分离出血少；重度粘连：腹腔各器官粘连紧密，分离困难，出血多易造成肠管膀胱损伤。
1.4统计学方法计数资料采用χ2检验。
2结果
两组病例再次手术术中情况比较：A组进腹时间长于B组，腹壁及腹腔粘连明显重于B组(P<0.05或P<0.01)，见表1。
表1两组患者腹壁腹腔粘连情况比较（略）
与B组比较，a：χ2=6.07,b：χ2=4.16，P均<0.05；c：χ2=14.87，P<0.01
3讨论
我们将新式剖宫产术与子宫下段剖宫产术发生粘连情况进行分析，新式剖宫产的腹壁腹腔粘连较子宫下段剖宫产严重差异有显著性。
新式剖宫产采用徒手撕拉法，腹直肌分离有轻重不同的纤维损伤，腹直肌出血。同时腹直肌间的剥离面比较大，导致腹肌与前鞘、腹膜粘连严重。本组结果表明腹壁粘连占63.33%，使得二次手术切皮进腹时间延长。而不缝腹膜及膀胱反折腹膜是否增加盆腹腔粘连，目前尚有争议［2］。本组结果表明，新式剖宫产二次开腹腹腔粘连严重，占73.33%。传统观念是术中尽量使组织腹膜化以减少粘连。新式剖宫产术，当子宫反折腹膜及前壁腹膜不缝合时，裸露的组织粗糙面在腹膜细胞爬行愈合前形成粘连。大网膜前往趋于保护创面，而腹膜下结缔组织中成纤维细胞转化，新生血管再生，导致腹壁与产后的子宫前壁大网膜形成粘连。胎儿娩出后腹壁变松弛，腹壁相对空虚使腹膜切口成游离状态。撕拉的切口参差不齐，加之术后搬动，难以保持术毕时切口的整齐对合状态，故腹膜爬行愈合的程度是有限的［3］。
新式剖宫产作为一种新型剖宫产逐渐被人们所接受，同时为避免一系列并发症，我院进行一系列改良。通过术式改进，新式剖宫产术后粘连明显降低。
【参考文献】
［1］马彦彦.新式剖宫产术［M］.北京：北京科学技术出版社，1997：24.<p>［2］李桂倪，高素清，周凤珍.新式