生命终点的伦理困境与出路.doc

生命终点的伦理困境与出路

医学人文的生命力要靠丰富的临床实践来体现。临床离不开人文理念的引导，人文学术也需要走出书斋和“象牙塔”，直面冷峻而错综复杂的临床现实。由北京大学医学人文研究院和健康报社联合策划主办的“医学人文走进临床”圆桌论坛，就是希望能在人文学者与医护之间、研究机构与医院之间架起一座沟通对话的桥梁，让医学人文的光辉能烛照困厄中的生命，让医学人文的力量能真正变成临床医生实现自身生命价值和职业价值的“利器”。

10月11日，“医学人文走进临床”圆桌论坛首次走进首都医科大学附属复兴医院。来自医学伦理学、卫生法学、医学哲学、医学社会学等研究领域的专家与ICU等临床科室的一线医护人员一起，围绕“生命终点的伦理困境”进行了热烈的讨论。

主持人发言

近二三十年，延缓死亡的医疗技术不断发展，在很多急性病救治过程中发挥了重要作用。一些人甚至因此认为，死亡就是机器关机时间，只要机器不关，人就死不了。医疗奇迹的频频发生也使得很多人认为死亡离我们很远。但是，生命毕竟是无可逆转的。

经历过多次给临终病人做复苏术场面的日本医生山崎，越来越确信这种做法的无意义。他甚至批评说：“这是对一个全无意志的躯体进行迫害，把患者与家人之间最富有人性的死别时刻变成了医务人员一展雄风的战场，侵犯了濒死者的最后尊严。”那么，怎样的医学决策才是人道的？不惜一切代价抢救是人道的，还是当绝症患者或临近自然终结的生命的延续只成了无法解除的持续痛苦之时，在患者自愿的前提下，允许使用医学手段帮助他提前结束生命是人道的？山崎医生没有直接讨论这个问题，不过他的原则是清楚的，就是主张每个人在拥有做人尊严的情况下去迎接死亡。

传统的医学伦理告诉我们，医师的全部职能就是救治，但却没有提如果无救治希望时应该怎么处理。这是医学史上的一道悬题，是伦理的断裂。

面对死亡，其实很多医生都在叩问：到底是技术的炫耀式表演还是自然地安置灵魂？是毫不迟疑地坚决救治还是适当地放弃无意义的治疗？当生命不可逆转时，病人的尊严与医生、医学的尊严（不惜一切代价击退死神，延长生命，哪怕一分一秒）的关系如何处理？当我们宣布抢救无效时，是医学的无能、医生的失职，还是人生的圆寂、生命的涅槃？是有质量、有尊严地“好死”，还是无质量、无尊严地“赖活”？这里涉及很多问题。我们今天将围绕这些问题进行探讨。（北京大学医学人文研究院王一方）

主题报告

没有教堂的ICU，困惑丛生

首都医科大学附属复兴医院院长席修明

我们心目中的“好死”是什么样的

由于常年在医院重症监护室工作，我有一个很深的体会，就是我们在面对某些临床问题时，缺乏从人文或者伦理的角度去解读生命的能力。在我们对患者实施的救治过程中，很多问题都要靠我们医生自己想办法解决。重症监护室最经常面对的就是死亡。中国人历来都不太愿意谈论生死问题，而这却是一个不容忽视的问题。

重症监护病房收治了大量的危重病人。虽然近40年来，危重症治疗技术的进步日新月异，但ICU的病死率仍波动在6.4%~40%。我们复兴医院ICU的死亡率大概为20%。美国在2004年发布的调查报告表明，他们每年死亡的病人中约有22.4%死在ICU。

实际上，西方文化一直在寻找“GoodDeath”，也就是我们常说的“好死”。那什么是“好死”呢？1.无痛苦的死亡。2.公开死亡信息。3.死在家中，有家属和朋友的陪伴。4.死亡者应该了解死亡的过程——这是私人问题和事情的终结。5.死亡也是个人的成长过程。6.死亡应根据个人的爱好和态度进行安排。这是西方追求的“GoodDeath”的6个方面。我不知道我们中国人心目中的“好死”是什么样的。以往，死亡其实是很容易被人接受的。只是到了现代社会，人们似乎越来越拒绝死亡。就是在现代的西方医院里，医生和护士也不愿意和病人讨论死亡。死亡因此变得十分神秘。

针对“GoodDeath”的6个方面，人们也设计出6种方法来满足人们实现“好死”的愿望。1.缓解病人疼痛的症状。2.明确的诊断，并告知病人生还的几率。3.做好死亡的准备。4.如何完整地完成死亡的过程。5.在死亡过程中，还要考虑其他人的因素。6.关注家人和朋友的健康。西方社会设计了很多以文化、伦理为背景的死亡模式，这些是中国所没有的。

医院是不是也该设立“让病人好死”的职位呢

世界上不同国家的医生对生命终末期病人的处理有很大的不同。这与社会文化、政治体制、医疗卫生制度、宗教信仰和道德伦理观念都有很直接的关系。

一位加拿大医生所做的2009年病例全球调查公布了这样一个案例：病人是一名56岁的男子，患蛛网膜下腔出血和脑积水。医生为他实施了脑积水分流术，血管造影前交通支动脉瘤破裂出血，医生评估有5%~10%的恢复可能。患者的儿子说，父亲生病前曾表达过“要积极治疗”的意愿。3周后，患者病情没有好转，胃出血后做