卫生部三级医院评审标准(护理部分).pdf

第五章护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系
（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实
施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具
体措施落实到位。
（二）执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，
逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实
施护理管理工作。
（三）根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确
临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制
整体护理服务。
（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实
护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
二、护理人力资源管理
（一）有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力
要求和工作标准，同工同酬。
（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有
护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力
资源的预案。
（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、
护理等级比例、手术量、床位使用率对护理人力资源实行弹
性调配。
（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合
护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果
与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，
多劳多得，调动护理人员积极性。
（五）有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，
并有实施记录。
三、临床护理质量管理与改进
（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有
护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、
《临床护理实践指南（2011版）》规范护理行为，保障护理
质量。
（三）临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通
交流，为患者提供连续、全程人性化的护理服务。
（四）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征
和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
（五）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和
术后护理。
（六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护
理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。
（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
（八）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
（九）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
（十）有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控
制流程，有可追溯机制。
（十一）按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定
期质量评价。
（十二）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
四、护理安全管理
（一）有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管
措施。
（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的
制度，改进措施到位。
（三）有护理安全（不良）事件的成因分析及改进机制。
（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管
路滑脱、用药错误等。
（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规
范。
（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训
与演练。
五、特殊护理单元质量管理与监测
（一）有按传染病隔离防护类别（负压、呼吸道、消化
道、血液等）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理
部有监测改进效果的记录。
（二）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定
及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（三）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有
关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（四）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措
施，护理部有监测改进效果的记录。