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三级肿瘤医院评审标准解读卫生部邢沫.pdf

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三级肿瘤医院评审标准解读 2013年5月16日 提纲 一、肿瘤专科医院与综合医院评审标准的差异 二、医院服务 三、患者十大安全目标 四、医疗质量安全管理与持续性改进 五、医疗品质与服务质量的持续性改进理念（PDCA） 2 新版细则发布 3 适用范围 适用范围 《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）实施细则》适用于三级肿瘤医 院及其它开展肿瘤诊疗的医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设置7章71节377条标准与监测指标。 第一章至第六章共65节340条574款标准，用于对三级肿瘤医院实地评 审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★” 为“核心条款”，共32项。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级肿瘤医院的医院运行、医疗 质量与安全指标的监测与追踪评价。 4 评审表达方式 A优秀B良好C合格D不合格 PDCAPDCPDP 有持续改进，有监管有结果有机制且仅有制度或规章 成效良好能有效执行或流程，未执行 评审标准 标准条款核心条款 等级 C级B级A级C级B级A级 甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20% 乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10% 5 评审条款对比 第一至第六章的条款对比 标准条款核心条款 名称综合医院肿瘤医院综合医院肿瘤医院 第一章坚持医院公益性333942 第二章医院服务383652 第三章患者安全262844 第四章医疗质量安全管理与持续改进3793192716 第五章护理管理与质量持续改进534822 第六章医院管理10710466 合计6365744832 6 评审特点 整体评价体系和结构不变 7 评审特点 强调环节质量和持续改进的理念不变 8 评审特点 突出肿瘤专科医院专业特点 院内急危重症通道管理 肿瘤多学科诊疗管理与持续改进 新增肿瘤内科治疗的质量管理与持续改进 肿瘤姑息治疗质量管理与持续改进 内容 内窥镜检查和治疗的质量控制与持续改进 核医学及PET-CT质量管理与持续改进 调整内容 章节综合医院肿瘤医院 第二章住院诊疗管理与持续改进住院、转诊、转科服务流程管理 将范围调整为“留观、病房、手 第三章肿瘤急重症关键流程的患者识别措施 术室、ICU之间的流程” 增加了内科治疗（生物治疗、靶 高风险技术操作人员的准入授权制度向治疗）、腔镜诊疗、放射治疗 项目 调整为“以肿瘤多学科诊疗的形 临床路径与单病种质量管理 式” 第四章 根据患者术后病情及病理结果再 手术治疗管理与持续改进次评估，并确定后续治疗方案 （核心条款） 有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的 全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范从核心条款降为普通条款 麻醉并发症的措施到位 10 调整内容 章节综合医院肿瘤医院 增加2个核心条款 4.10.3根治性放疗患者应根据放射治疗计划实施 放射治疗，医学物理师应根据高级职称临床签名 的治疗要求及靶区和处方剂量要求制定放射治疗 计划，由高级技术职称医师确认后执行。 肿瘤放射治疗管理与持续改进 4.10.5放射治疗需按相关规定获取病理（或细胞 学）诊断结果支持，有明确的治疗疗效和毒副作 用评价的规范与流程。特殊病例难以获取病理 （或细胞学）诊断结果者，需提交科室讨论确定， 并征得病人书面知情同意。 抗菌药物的合理使用从普通条款调整为核心条款 第四章 药事与药物使用管理增加“肿瘤化学药物实施分级管理” 输血管理与持续改进中，开展输血 质量全程监控，制定、实施控制输由核心条款调整为标准条款 血感染的方案，严格执行输血技术 操作规范 医院感染管理与持续改进中，有多 重耐药菌（MDR）医院感染预控 由核心条款调整为标准条款 制管理的规范与程序，实施监管与11 改进活动 提纲 一、肿瘤专科医院与综合医院评审标准的差异 二、医院服务 三、患者十大安全目标 四、医疗质量安全管理与持续性改进 五、医疗品质与服务质量的持续性改进理念（PDCA） 12 第二章医院服务 开展预约诊疗服务 2.1.12.1.2 实施多种形式的预约诊疗与分时段服 有预约诊疗工作制度和规范，有操作 务，对门诊和出院复诊患者实行中长 流程，逐步提高患者预约就诊比例 期预约。 1、有职能部门统一管理、协调 2、有预约工作制度和规范流程 3、大力推行多形式预约： 北京市卫生局建立预约挂号 1、有信息化预约管理平台 统一网络平台、114电话、医院 窗口、医生诊间及出院复诊预约2、开展预约服务包括：专 等多种方式预约。家门诊、普通门诊、出院1、管理资料完整 复诊 4、开放全部号段：从2012年6月2、不断提高预