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三级肿瘤医院评审标准解读与体会.pdf

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三级肿瘤医院评审标准解读与体会 苏州大学附属常州肿瘤医院凌扬 主要内容 一、医院评审和目标 二、三级肿瘤医院评审标准设计的特点 三、评审标准侧重点、目标和架构 四、三级肿瘤医院评审标准--解读与理解 一、医院评审和目标 医院评审和目标 医院评审是医院依据既定的标准来自我评价和接受外部审 查准确评价医院表现的过程 统计评价 自我评价 医院 专家评价 社会评价 医院评审和目标 •医疗质量评价方法的改变 收集记录诊疗过程、反映诊疗结果等情况的数据信息，利 用统计学方法开展全样本质量评价。 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院服务绩效。 建立医院质量记录（排名）、专科质量记录（排名）、医 师个人质量记录（排名）。 •——建立全国医院评审评价与质量监管平台 医院评审和目标 •专家（现场）评价方法 追踪方法学评价 •——由TXT格式的检查转向EXE运行过程的检查。 •——由评价诊疗行为的合理性转向评价诊疗过程的整体 性。 •——由按部门一一对应的纵向评价转向按患者就医流程 的横向评价。 医院评审和目标 •追踪评价方法的类型： 追踪目标患者的选择标准： 1.医疗机构诊治的前五大类疾病 患者。 2.与系统追踪相关的患者。 个体追踪 3.跨越多个服务项目的患者（如 •（患者追踪）需社区转诊的、需要随访的等）。 4.转院患者。 5.当天或第二天即将出院的患者。 系统追踪 •（如药物管理及感染控制） 医院评审和目标 门诊 检手麻I病营 入院门病 验术醉C理养 肿瘤诊区 科室科U科科 患者 医院评审和目标 •社会评价 患者满意度调查 •——统一问卷内容 •——统一调查方法：抽样、发放、回收 •——独立第三方 医院评审和目标 依法管理、科学管理、规范管理安全有效诊疗环境 提高医患满意度 持续改进 重视安全和质量 医院评审医疗服务品质 制度流程执行过程体现公立医院社会责任 科学性、高效性 三级肿瘤医院评审现况 •我国第一周期的医院评审仅有综合医院评审标准 •2011年新增对专科医院的评审标准 •与《三级综合医院评审标准》通用条款保持一致 •突出专科特色 三级肿瘤医院评审现况 2011年11月 二级综合医院评审标准 2011年10月 三级专科医院评审标准 2011年4月 三级综合医院评审标准（2011版） 第一周期 一、二、三级综合医院评审标准 二、三级肿瘤医院评审标准设计的特点 三级肿瘤医院评审标准设计的特点 体现肿瘤专业特色 质量管理与持续改进增加特定（单）病种设置 质量控制指标 •肿瘤多学科诊疗 规范临床诊疗行为与质量 •肿瘤放射治疗监测管理 •肿瘤内科治疗•宫颈癌 •肿瘤介入诊疗•胃癌 •肿瘤姑息治疗•甲状腺 •内窥镜检查和治疗•原发性肺癌 •核医学及PET-CT•结直肠癌 •肿瘤筛查•乳腺癌 •随访 三、三级肿瘤医院评审标准侧 ------重点、目标和架构 三级肿瘤医院评审标准侧重点 评审标准关注质量安全 围绕医改 中心任务 评价重点 医护服务 对口支援 医师培训 规范诊疗三级肿瘤医院 重点考核 改进思维模式 理念制度落实 和管理习惯 学科建设 人次培养 地区效力 内涵建设 三级肿瘤医院评审标准侧架构 •三级肿瘤医院评审标准（2011年版）大体架构 •以三级综合医院评审标准为基础 •增加提升肿瘤专业特点内容 •共7章69节379条标准与监测指标 •第一～六章共63节342条标准用于对医院实地评审及医院 自我评价与改进 •第七章共6节37条监测指标用于对医院医疗质量与安全信 息进行日常监测与追踪评价 三级肿瘤医院评审标准侧重点、目标和架构 •体现分工、合作的整体管理理念 三级肿瘤医院评审标准侧重点、目标和架构 •体现全面质量管理理念 计划Plan： 处理Act： 分析现状 积累经验提出问题 全面推广诊断原因 持续改进改进计划 检查Check：执行Do： 收集资料成立组织 满意程度明确分工 检查评价运行程序 纠正措施记录 预防措施 促进医院持续改进的进程 三级肿瘤医院评审标准侧重点、目标和架构 体现不同管理层次的目标 起点 四、三级肿瘤医院评审标准 -----解读与理解 三级肿瘤医院评审标准 •第一章坚持医院公益性 •第二章医院服务 •第三章患者安全 •第四章医疗质量管理与持续改进 •第五章护理管理与质量持续改进 •第六章医院管理 •第七章日常统计学评价指标 三级肿瘤医院评审标准 核心条目 名称章节条款 （重点★） 第一章坚持医院公益性17(6)36(31)39(33)2(4) 第二章医院服务183336(38)2(5) 第三章患者安全1