曳引式防爆电梯年度自检报告.doc

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版本号：2.0

电梯维保年度自检报告
（适用于曳引式防爆电梯）

设备名称
登记编号
使用单位
维保单位
自检日期

说明
1、本报告依据TSGT7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则——防爆电梯》制定，适用于曳引式防爆电梯维护保养的年度自检；
2、“检验结果”和“检验结论”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据；
3、使用单位及维保单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章；
4、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章；
5、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。

维保单位资质证书：
地址：
邮编：
联系电话：

信息表
使用单位地址邮政编码使用单位联系人电话手机设备使用地点使用单位组织机构代码制造单位制造日期规格型号产品编号额定载重量kg额定速度m/s层站数层站门控制方式整机防爆标志整机防爆合格证号区域防爆等级燃爆物质电梯年度自检结论：合格

检验：审核：维保单位（盖章）
年月日电梯年度自检结论：合格

管理人员：使用单位（盖章）
年月日备注
序号检验项目及其内容检验结果检验
结论11
技术资料1.4
使用
资料(1)使用登记资料(2)安全技术档案(3)管理规章制度(4)日常维护保养合同(5)特种设备作业人员证22
防
爆
技
术
要
求2.1
防爆等级(1)防爆电气部件铭牌标注(2)防爆电气部件防爆类型、级别、组别32.2
外壳要求(1)防爆电气部件外壳(2)防爆接合面和紧固件42.3本安型电气部件本安标志52.4
隔爆型
设备(1)隔爆型部件防爆等级和防爆外壳(2)隔爆型部件电气联锁或警告标志(3)隔爆型部件隔爆面62.5增安型部件防爆等级和防爆外壳72.6
浇封部件(1)浇封型部件防爆等级和防爆外壳(2)浇封型部件浇封表面82.7
油浸部件(1)油浸型部件防爆等级和防爆外壳(2)油浸型部件密封、油位、螺栓92.8
正压机房(2)正压型机房充气电气联锁装置(3)正压型机房微差压继电器102.9防爆接线盒(1)防爆区域内非本安电路电缆连接(2)防爆接线盒防爆等级和防爆外壳112.10
电缆配线(1)防爆区域内橡胶电缆或铠装电缆(3)电缆的防机械损伤保护措施122.11
本安配线(1)本安电路浅蓝色标识(3)本安与非本安电路接线分隔132.12非本安型防爆电气部件电缆引入装置142.13非本安型防爆电气部件外壳余孔封堵153
机房（机器设备）及相关设备3.1.1机房通道与通道门(2)通道防爆型照明(3)通道门宽m
高m163.5
照明与
插座(1)机房防爆型照明以及开关(3)井道照明（如果有）、轿厢照明和插接装置（如果有）的防爆型电源开关173.6断错相保护183.7(2)防爆型主开关与照明等电路控制关系193.8.1
驱动
主机(1)工作状况(3)轮槽磨损(5)电动机和减速器散热及外表最高温度℃203.9.1
制动装置(3)电气装置设置及电气部件防爆要求(4)制动部件外表最高温度℃213.10.1
紧急操作★(1)手动紧急操作装置(2)紧急电动运行装置及防爆要求(3)应急救援程序223.11
限速器★(2)电气安全装置及防爆要求(3)动作速度校验233.12(2)接地连接243.13电气绝缘254
井道
及相
关
设备4.2井道
安全门(3)门锁(4)电气安全装置及防爆要求264.3井道
检修门(3)门锁(4)电气安全装置及防爆要求274.9.1极限开关及防爆要求284.10随行电缆294.11井道照明设置（如果有）以及防爆要求304.12
底坑设施与装置(1)底坑底部(3)停止装置(5)防爆型电气照明以及开关314.13.1
缓冲器(3)缓冲器固定及碰撞面无火花措施(4)缓冲器液位和电气安全装置及防爆要求(5)对重越程距离324.14(2)限速绳张紧装置的电气安全装置及防爆要求334.15对重的防爆型安全钳345
轿
厢
与
对
重
(平
衡
重)5.1.1
轿顶电气装置(1)检修装置(2)停止装置(3)电源插接装置（如果有）和电气照明及开关(4)电气部件防爆要求355.3(3)轿厢安全窗(门)电气安全装置及防爆要求365.5对重（平衡重）的固定375.8紧急照明和报警装置(1)防爆型紧急照明(2)紧急报警装置及防爆要求385.9轿厢护脚板高m
宽m395.10超载保护装置及防爆要求405.11.1
安全钳(3)电气安全联锁装置及防爆要求(4)安全钳工作面无火花措施416悬挂装置、补偿装置及旋转部件防护6.1悬挂和补偿钢丝绳的磨损、断丝、变形直径比%426.2悬挂和补偿钢丝