护理导论案例.doc

（案例一）

刘老先生，78岁，在子女陪同下用轮椅入院，医疗诊断：“肺炎球菌性肺炎”，主诉胸疼、咳嗽一周，近日胸疼加剧、呼吸费力、痰液粘稠不易咳出。
检查：T39.8℃、P102次／分钟、R26次／分钟、BP110/89mmHg。
神志清楚、面色晦暗，病人精神不佳，情绪烦躁，睡眠不好，入厕、进食、穿衣需有人照顾，入院后已按医嘱给予抗生素静脉滴注。

护理诊断：
1、清理呼吸道无效：痰液粘稠不易咳出：与肺部感染有关
2、体温过高：T39.8℃：与肺部感染有关
3、疼痛：胸痛：与痰液粘稠不易咳出有关
4、气体交换受损：呼吸费力，气促：与痰液粘稠不易咳出有关
5、焦虑：情绪烦躁、不易入睡：与身体健康受到威胁有关
6、有窒息的危险：与痰液粘稠不易咳出有关
7、知识缺乏：缺乏有关肺部感染的相关知识

护理计划单：（护理诊断/预期目标/护理措施）
1.清理呼吸道无效：与痰液粘稠、年老、疼痛有关。
目标：病人三天内能进行有效咳嗽、咳痰。
措施：
①每2小时协助病人翻身、拍背。
②雾化吸入3次/日。
③保持室内适宜的温湿度。
④鼓励病人多喝水。
⑤指导并鼓励病人进行有效的咳嗽、咯痰。
⑥适当休息，保持体力，必要时行鼻导管吸痰。

2.体温过高：T39.8℃：与感染有关，与手术创伤有关。
目标：病人三天内恢复正常体温。
措施：
①观察体温变化，测T、P、Rq4h。
②给予酒精拭浴，半小时后复测体温。
③鼓励协助病人多饮水（温开水或果汁每天>500ml）。
④保持环境温湿度稳定。及时擦汗、更衣，皮肤护理1次/日
⑤协助口腔护理3次/日。
⑥向病人及家属讲解术后吸收热的特点:术后72h可恢复正常。并讲解高热病人的护理措施。

3.疼痛：与手术创伤有关
目标： 病人表示疼痛减轻或消失
措施：
①评估疼痛部位、性质、时间、程度。
②给病人舒适的体位及安静环境
③指导病人咳嗽时双手扶伤口两侧向中央按压以减轻疼痛。
④指导病人运用放松疗法，分散注意力
⑤按医嘱给予止痛剂，并评估止痛效果

（案例二）
某患者，男性，35岁,长期的慢性胃溃疡
于今晨6时解黑便，呈柏油样、糊状，约500克，7时，病人恶心、呕吐咖啡色胃内容物，约800毫升，伴口干，心慌，乏力，出冷汗，拟消化道出血急诊入院。
查体：T：36℃，P：102次/分，BP：90/65mmHg
常见病：胃溃疡、十二指肠溃疡
主要症状：
上腹痛：且是慢性的病程、周期性发作、节律性的疼痛。
部位：上腹部剑突下正中或偏左（胃）
上腹正中或偏右（十二指肠）
节律性：
进餐后半小时至1小时出现，直到下餐前缓解（胃）
进餐后3-4小时出现，直到下次进餐，进餐后缓解（十二指肠）
并发症：出血是最常见、穿孔（好发于十二指肠）、幽门梗阻、癌变

护理诊断：
1、组织灌注量改变：呕吐咖啡色胃内容物，
口干：与上消化道出血导致血容量减少有关
2、疼痛：慢性腹痛：与长期的慢性胃溃疡有关
3、恐惧：与突然发生黑便、呕血有关
4、潜在并发症：低血容量性休克
5、知识缺乏：缺乏有关慢性胃溃疡疾病的相关知识

护理措施方面：
1、心理
2、补充血容量
3、止血措施
4、饮食注意
5、遵医嘱治疗护理
6、健康指导

案例（三）:
患者张~，女性，35岁，教师，主诉：腹痛，持续时间5天。于今日午后腹痛转移，并且固定在右下腹，呈持续性加重，伴有恶心呕吐，查体：麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张，结肠充气实验阳性，腰大肌实验阳性，入院常规：体温38、2°C，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压110/85mmHg
初步诊断；急性阑尾炎
治疗原则：
1、抗感染
2、手术治疗
患者入院后，通过观察交谈了解到，由于环境改变，加之惧怕手术，疼痛，出现烦躁不安、失眠，不能很好配合。通过疏导，安慰解释使患者由消极心理状况转化为积极因素，主动配合治疗，返烦躁不安好转，情绪稳定，伤口如期愈合。
请为此病人制定护理计划

1、疼痛：与炎症刺激、腹部切口有关
目标：用药2H后病人的腹痛能耐受。
措施：
1、安慰病人，帮助转移病人的注意力。
2、取半坐位，放松腹肌。
3、观察疼痛情况：部位、性质。
4、遵医嘱给抗生素，抗感染治疗。
5、术后切口疼痛，影响休息者，遵医嘱给止痛剂。
6、鼓励术后早期活动，以减少炎症粘连。
7、如有咳嗽，可用手按压保护切口，以减轻疼痛。
评价：病人疼痛能耐受

2、有液体不足的危险：与禁食、发热、出汗、呕吐有关。
目标：出院前病人保持液体平衡。
措施：
1、准确记录出入量。
2、根据医嘱补液。
3、观察病人有无口渴，皮肤弹性减弱，生命体征情况。
评价：病人液体保持平衡。

3、焦虑：与环境改变、疼痛、害怕手术、治疗有关。
目标：3天内患者消除焦虑心理。
措施：
1、鼓励病人说出自己的感受。
2、详细介绍住院环境及入院须知。
3、多陪伴病人，