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颈动脉内膜剥脱术的麻醉
首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科赵文度卿恩明

缺血性脑血管疾病的病人中约1/3是由颅外颈动脉硬化闭塞性疾病引起，它的主要病理变化是颈动脉壁粥样斑块沉积、增厚，引起颈动脉管腔狭窄，当动脉口径狭窄＞50%即可引起脑血流减少。大量研究证实，颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterectomy，CEA）可有效预防脑卒中并降低病死率。自1953年DeBakey首次使用颈动脉内膜剥脱术治疗脑血栓性疾病以来，已有50年历史，颈动脉内膜剥脱术目前仍是公认的预防和治疗脑梗死的标准手术，特别是老年人，可降低48%的脑卒中率。目前在美国和大部分西方国家，CEA是减少脑卒脑卒中险的最常用血管手术，其中美国每年可达10万例以上。在我国随着人们饮食习惯日益西化，颈动脉粥样硬化的发病率越来越高，相应的，各医疗单位施行CEA的数量也越来越多，我国将其列为“十五”重点课题“脑卒中规范化外科治疗技术推广应用研究”的内容之一。
施行CEA对麻醉医师是一种挑战，不仅因为这些病人术前有脑缺血的症状，而且常合并多系统疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等，其围术期致残和死亡率可高达5%。选择正确的麻醉方法及术中正确处理对病人的预后十分重要。

一、术前评估

动脉粥样硬化是一种全身性疾病，因此颈动脉粥样硬化的病人常伴有其他重要脏器的损害，在实施颈动脉内膜剥脱术的病人，须结合各项检查资料与特殊检查，对病人有一个全面的掌握，以便准备相应的预案来处理各种意外。
（一）脑血管病
神经系统症状是颈动脉粥样硬化的主要表现症状，也是手术治疗的效果及并发症的主要表现症状，围术期病残率和死亡率与脑血管疾病的严重程度有直接关系。术前要了解神经系统功能障碍的临床体征，从而判断其受累的主要部位，血管造影是诊断脑血管病变的“金标准。”若造影发现对侧颈动脉有严重的狭窄或伴有血栓等，都预示手术风险很大。Fode等将病人分为无症状颈动脉狭窄、短暂性脑缺血发作、轻度脑卒中、重度脑卒中和渐进性脑卒中的病人围术期死亡率及脑卒中发生率分别为5.3%、6.4%、7.7%、9.8%和21.1%，由颈动脉硬化狭窄引起的急性脑卒中病人行颈动脉内膜剥脱术的并发症及死亡率都很高，因此，急性脑卒中病人有手术指征时，CEA应在26周以后施行，合并高血压者还应推迟更长。
（二）心血管病
国内外样本调查致病因素分析发现，颈动脉和冠状动脉之间存在相同的发病机制和相似的危险因素。感染和炎性反应是血管粥样硬化性病变的主要原因，颈动脉与冠脉都是体循环系统的大中型动脉，常同时被累及，从而引起心脏和颅脑的缺血性改变，甚至有研究将颈内动脉狭窄程度作为预测冠状动脉粥样硬化及其严重程度的标准。因此，行颈动脉内膜剥脱术的病人常伴有冠心病。Ennix等将1546例颈动脉内膜剥脱术的病人分为３组：无冠心病病史及症状组、冠心病有症状组、术前曾行冠状动脉旁路血管移植术或同时行冠状动脉旁路血管移植术组，分析结果表明第二组病人的围术期心肌梗死、脑卒中及手术死亡率明显高于其他两组。大量资料显示，颈动脉内膜剥脱术病人围术期死亡大多数死于心肌梗死。
高血压可使病人围术期出血性脑梗死的危险性增加，而行颈动脉内膜剥脱术的病人约有50%~70%患有高血压病，而术后并发高血压病的病人更多。
（三）其他
大多数行颈动脉内膜剥脱术的病人是老年人，手术风险与年龄成正相关。半数以上病人合并糖尿病，糖尿病病人在CEA围术期脑卒中发生率为2.6%，而对照组非糖尿病病人为0%，长期随访发现糖尿病病人的死亡率明显高于非糖尿病病人，术前及术中需控制血糖。相当数量的病人术前常服用多种药物如抗凝药、抗高血压药和脑血管扩张药等，服用抗凝药，会使病人术中出血时间延长，而服用的心血管类药物应持续至术前，以维持病情稳定。

二、术前准备

术前除常规麻醉准备外，对颈动脉内膜狭窄的病人需进行一些特殊准备。术前须了解病人不同状态下的血压，以便术中及术后将血压调控在病人可耐受的范围，以确保术中脑组织灌注。心电图甚至超声心动图必不可少，有肺疾病的病人还要做血气分析，目的是确认病人正常静息状态下的PaCO2，以便术中PaCO2维持在较为合适的范围内，PaCO2过高则脑血管扩张，脑血流量增加，对术中脑保护不利，过低则脑血管收缩，脑血流量降低，加重脑缺血。
一般不主张应用大剂量的术前药，尤其是阿片类药物，必要时可应用小剂量镇静药物。

三、术中监测

（一）常规监测
施行CEA的病人术中建立的监测项目应包括心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）、桡动脉直接测压（ABP）、血气分析等。全身麻醉病人需监测呼气末二氧化碳（ETCO2），心功能不全或术中需要多个静脉通路的病人需行中心静脉穿剌置管，并测中心静脉压（CVP），但应穿对侧颈内静脉或锁骨下静脉