脓毒症与脓毒性休克.ppt

脓毒症与脓毒性休克的早期识别(shíbié)与救治脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症(severesepsis)和脓毒性休克(septicshock)。
随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4患者死亡。
严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题。脓毒症的治疗重在及时，如果能在休克1h内得到正确的诊治(zhěnzhì)，患者的存活率将达到80%以上；而在休克6h之后才被诊治(zhěnzhì)，患者的生存率即会下降至30%。
由于公众对脓毒症的认知程度较低，并非所有脓毒症患者均能接受正确的诊断与治疗，住院患者的病死率高达30%～60%。脓毒症定义(dìngyì)的演变SIRS诊断(zhěnduàn)随着对感染导致的生理和病理生理改变等研究和认识的深入，欧美联席会议制定的脓毒症定义及诊断标准(biāozhǔn)的缺陷越来越明显。
首先，SIRS作为脓毒症的重要诊断依据，却不只由感染引起，创伤、应激等因素也均可导致SIRS。
其次，感染除导致炎症反应外，也可引起抗炎反应的增强。来自澳大利亚和新西兰的研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合SIRS诊断标准。因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准缺乏敏感性。再者，基于(jīyú)感染和SIRS的诊断标准不能客观反映感染导致器官功能损害及其严重程度的病理生理特征。
另外，感染除引起炎症和抗炎反应的改变外，还可导致内分泌、代谢和凝血等的异常。
因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准不能对脓毒症做出科学客观的诊断，脓毒症的诊断标准亟需修订和更新。2001版脓毒症标准(biāozhǔn)脓毒症第3版2016专家组经过讨论，认为Sepsis应该指情况糟糕的感染，这种感染情况可导致器官衰竭（OD），而OD是导致Sepsis患者预后较差的重要因素。
因此，Sepsis3.0是过去重症Sepsis的定义，即机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。
由此可见，对于符合2条及以上SIRS标准但未出现OD的感染患者将不被诊断为Sepsis。
专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有OD等死亡风险的感染患者才是重点。
无论OD和感染孰先孰后，只要(zhǐyào)两者并存即可诊断为Sepsis。SOFA是定义OD更加准确(zhǔnquè)的标准第十三页，共七十五页。脓毒性休克定义(dìngyì)演变因此他们用得出qSOFA的方法来分析哪些指标能够(nénggòu)引起SepticShock患者比Sepsis患者具有更高死亡风险。结果3个指标脱颖而出：血压、血乳酸水平和液体复苏量。
但由于各地液体复苏量的标准不同，因而专家组无法确定多少补液量是足够的，所以重点强调另外2个指标。
再次经过大数据分析后，结论是在低血压使用升压药但血乳酸水平正常时，其死亡率为30%左右，但在此基础上当血乳酸水平＞2mmol/L时，其死亡率可达到42%，而只发生Sepsis的患者的死亡率仅8%~12%。
SepticShock的最新定义就是在Sepsis的基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平＞2mmol/L。第十八页，共七十五页。2014年中国(zhōnɡɡuó)脓毒症指南定义脓毒症（sepsis）：脓毒症是指明确或可疑的感染(gǎnrǎn)引起的SIRS。
严重脓毒症：指脓毒症合并由脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注,除外其他导致低血压的原因。
脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿）。Sepsis的诊断标准严重(yánzhòng)脓毒症和脓毒症休克诊断标准SSC：巴塞罗那(bāsāiluónà)宣言指南(zhǐnán)采用新GRADE分级系统指南的主要(zhǔyào)特点内容早期(zǎoqī)复苏EGDT流程(liúchéng)EGDTDirected—

SSC推荐(tuījiàn)的脓毒症集束化治疗意见注意：液体复苏(fùsū)仍是脓毒症治疗的关键：今年4月，SSC官方网站对脓毒症6h复苏的集束化治疗(Bundle)进行了修订，对复苏未达标或乳酸仍大于4mmol/L的患者，建议反复评估容量状态，可进行包括中心静脉压、上腔静脉血氧饱和度、超声和液体反应性的综合评估，也可请有资质的医生反复进行临床特征评估。当然，这4项指标(zhǐbiāo)是否是最佳的评估组合需进一步临床验证。

推荐意见2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。（1D）
指南强调要将6小时(xiǎoshí)内乳酸清除率＞10%，这样可以减少患者院内死亡率。液体(yètǐ)与液体反应性复苏(fùsū)液体的